dimanche 23 juillet 2017

Pourquoi je vais continuer à défriser un certain nombre de médecins - par Martin Winckler





J'écris des textes critiques à l'encontre des institutions médicales françaises depuis le début des années 70. (Je n'étais pas "connu", à l'époque, mais j'écrivais déjà et j'étais parfois publié. Pour celles et ceux que ça intéresse, un certain nombre de textes rédigés entre 1975 et le début des années 2000 ont été recueillis dans En soignant, en écrivant.)

Par le terme "institutions médicales" j'entends en particulier (la liste n'est pas exhaustive) :
- l'Ordre des médecins (certains de ses membres sont probablement des gens biens, mais l'Ordre lui-même... Oh, il y aurait tant à en dire...)
- les syndicats et groupes d'intérêts de médecins
- les facultés de médecine, CHU et structures hospitalières
- les réunions (formelles ou non) médicales à visées corporatistes (elles ne le sont pas toutes)
- les congrès, symposiums, revues et organismes de formation médicale continue financés par l'industrie (elles ne le sont pas toutes).

En dehors des (rares) moments ou je cite une personne condamnée par la justice ou dont les propos discutables ont été diffusés par des médias publics ou professionnels, mes critiques visent toujours ces institutions et leur "culture d'entreprise", non les personnes elles-mêmes.

Face à un texte ou à un livre attaquant un groupe constitué ou une institution, les membres de cette institution ont plusieurs possibilités de réagir. L'une d'elles - c'est la plus légitime - consiste à lire le livre, à l'analyser et à répondre aux critiques l'une après l'autre. (Evidemment, ils peuvent le passer sous silence, ce qui est leur droit absolu ; et du silence... il n'y a rien à dire.)

Pourtant, un certain nombre de médecins se sentent personnellement visés par mes propos sans avoir été explicitement nommés - et parfois même sans m'avoir lu... Ils devraient peut-être s'interroger sur leurs propres tendances paranoïaques (nous y reviendrons) mais, comme ils ne le font pas, je reçois régulièrement des accusations surprenantes.

J'énumère ci-après ces différentes réactions pour montrer ce qu'elles ont de fallacieux.

Ce billet vise avant tout à encourager les citoyen.ne.s qui luttent contre la maltraitance médicale à ne pas se laisser abattre (ou museler) par des "arguments" qui n'en sont pas - et qui, on le verra, leur sont parfois adressés. 

***

Depuis vingt ans, les réactions négatives qu'on m'a le plus souvent décochées, de La Maladie de Sachs (* - voir note en fin d'article) aux Brutes en blanc - sont toujours les mêmes :

"Vous généralisez"

L'argument de mauvaise foi de la personne qui n'a pas lu ce qu'elle dénonce. Décrire des comportements spécifiques, c'est le contraire de la généralisation. Décrire une culture ou un mode de pensée collectifs, ce n'est pas non plus généraliser. Si je dis : "La société martienne est sexiste" - en donnant des exemples institutionnels ou médiatiques précis, est-ce que tout le monde en tire comme conclusion que tous les Martiens le sont ? Non. Certains seulement le font. Les autres captent la nuance. Je suis responsable de ce que j'écris, mais vous êtes responsable de la manière dont vous le lisez et le comprenez. Et si vous n'êtes pas sûr d'avoir bien compris, alors il suffit de relire : c'est écrit noir sur blanc. Encore faut-il mettre ses a-priori et ses réactions épidermiques (voir plus bas) en sourdine.

(J'ajouterai qu'il m'est arrivé plus d'une fois, après avoir été interpellé sur un mot ou une expression par un lecteur ou une lectrice attentive et non agressifs, de rectifier en disant "Effectivement, ce n'est pas ce que je voulais dire". Je ne suis ni un robot, ni aussi obtus que certains le prétendent. Mais on ne peut faire ça que lorsqu'on a affaire à des lecteurs/trices civils.)



"Vous inventez ! Mon expérience personnelle a été tout autre/J'ai jamais entendu ça pendant ma formation. " 

Ce motif est aussi irrecevable - et irrationnel - que de dire (par exemple)
"La violence conjugale n'existe pas ; mon/ma conjoint.e et moi, on s'entend parfaitement bien".
ou encore
"La gravité n'existe pas : je ne suis jamais tombé."

C'est une posture égocentrique et pas scientifique du tout : l'expérience d'un médecin n'englobe pas la totalité de l'exercice ou de la formation médicale.

Le fait d'apprendre que quelque chose existe devrait déclencher la curiosité ("Ah bon ? Dites-m'en plus !") et non le rejet. L'exemple le plus parlant est celui des médecins qui, à un article de 2003 où je déclarais qu'on pouvait laisser en place un DIU au cuivre pendant 10 ans et plus, ont répliqué : "Mensonge ! Vous êtes irresponsable !" Or, je m'appuyais sur des essais anglo-saxons relayés par toutes les ONG de santé du monde, et par l'OMS... Mais ils ne les avaient pas lus.

Quand je parle de maltraitance médicale, je m'appuie sur un grand nombre d'autres ouvrages, des enquêtes, des articles, etc mais aussi de témoignages individuels : je reçois plusieurs dizaines de messages de citoyen.ne.s par jour depuis 1998.

Ces citoyen.ne.s sont des patient.e.s, des étudiant.e.s en santé, des professionnel.le.s de santé, des chercheur.e.s. Et je ne suis pas moins "légitime" à m'en faire l'écho qu'un volontaire de MSF qui parle de la violence dans un pays en développement, qu'un avocat qui parle des dénis de justice infligés aux prévenus, qu'un enseignant qui parle des abus de pouvoir dans un établissement scolaire.

Ce n'est pas parce que quelque chose vous est inconnu que ça n'existe pas. 

*
"Le monde médical - et en particulier hospitalo-universitaire - est irréprochable et les médecins sont formés de manière parfaite." 

Ce qui équivaut à entendre un policier, un magistrat, un enseignant ou un énarque dire que tous les membres de la police, la magistrature, le corps enseignant ou l'ensemble des fonctionnaires issus de l'ENA sont irréprochables...

C'est une posture de caste, consistant à refuser toute remise en cause du groupe dont on fait partie. 

*

"Vous parlez d'un temps révolu. La pratique médicale a changé." 

Les théories sur l'inégalité des races n'ont plus cours, mais les racistes existent encore.
L'idée que les femmes ne sont pas des êtres humains à part entière n'est plus dominante, mais la misogynie et le sexisme sont encore présents (y compris dans le monde médical).
Le fait que la violence conjugale soit criminalisée (et encore, pas toujours) n'empêche pas, malheureusement, qu'il y ait encore des hommes qui assassinent des femmes.
Le fait que le harcèlement moral soit pénalisé (et encore, pas toujours) n'empêche pas que le harcèlement soit encore monnaie courante.
Le fait que le viol soit puni (et encore pas toujours)....

De même, le fait que la formation médicale soit différente aujourd'hui de ce qu'elle était en 1977 ne signifie en rien que tous les médecins en exercice aujourd'hui se comportent de manière plus éthique, ni que la maltraitance médicale a disparu. La marchandisation, l'hypertechnologisation, l'hyperspécialisation de la santé sont toutes des facteurs allant dans le sens d'une maltraitance accrue.
Bien sûr, encore faut-il admettre que les études de médecine étaient déjà violentes il y a quarante ans. Certains médecins de ma génération affirment mordicus que c'est faux...

De toute manière, même si on en a conscience, il faut plusieurs générations pour changer des valeurs et des mentalités, a fortiori des comportements. Et cela, quand les conditions socio-économiques le permettent ! 


*

"On n'enseigne plus la médecine comme ça." 

C'est certainement vrai dans de nombreux endroits et pour de nombreux enseignants, mais il s'en faut de beaucoup que ce soit vrai partout - voir le débat récent sur les examens gynécologiques sous AG, (qui a suscité des cris d'orfraie de nombreux professionnels hurlant à la calomnie en dépit des rapports officiels accablants) ; ou encore les constatations tout à fait actuelles du livre de Valérie Auslender, Omerta à l'hôpital concernant la maltraitance subie par les étudiants en santé.

Le livre de V. Auslender n'a pas été (que je sache) voué aux gémonies, et c'est heureux. Ce qui me surprend plus, c'est que l'on n'en tire pas les conclusions logiques : si tant d'étudiants en santé sont maltraités (par leurs formateurs, autant que par le système), comment ne pas craindre que leur capacité à soigner en soit altérée ? Et quand on sait que cette maltraitance est identique à celle que l'on décrivait (et que mes camarades et moi avons subie) il y a quarante ans, comment prétendre qu'on "n'enseigne plus comme ça" ?

Depuis la PACES jusqu'aux ECN, la médecine française est fondée sur une sélection élitiste et sur l'enseignement par argument d'autorité. 

Non seulement ça ne s'est pas arrangé depuis quarante ans, mais ça s'est encore aggravé. Ceux qui ne le voient pas sont aveugles ou stupides, ou les deux.

De plus, l'enseignement actuel de la médecine comporte plusieurs volets : l'enseignement théorique préclinique (qui comprend des sciences humaines, entre autres) et l'enseignement clinique - qui se déroule sous la supervision de professionnels exerçant parfois depuis des décennies.

Or, comme on l'a constaté ailleurs qu'en France, le passage à l'hôpital tend à faire diminuer l'empathie des étudiants, et non l'inverse. (Si c'est vrai aux Etats-Unis, en Angleterre ou au Canada, c'est aussi probablement vrai en France, même si aucune étude n'a été publiée à ce sujet jusqu'ici. Et comment s'en étonner puisque les étudiant.e.s sont maltraité.e.s ?)

Autrement dit : selon toutes probabilités, l'apprentissage de l'éthique en première partie de formation, très louable, est contrecarré par l'exposition à certains des cliniciens que les étudiants rencontrent dans la suite de leur formation. Car pour former des étudiants à un comportement éthique il faut d'une part le faire pendant tout leur parcours, d'autre part s'assurer que les enseignants ont eux-mêmes un comportement éthique et le donnent en exemple...

Les médecins hospitaliers transmettent en effet aux étudiants ce qu'on appelle dans les pays anglo-saxons un "curriculum caché" (hidden curriculum) - un enseignement à partir des attitudes, des postures, des gestes, des points de vue qui sont le reflet de leurs propres valeurs. Ces attitudes, ces paroles ne sont, le plus souvent, pas discutables/questionnables par les étudiants car on ne peut pas apprendre et en même temps questionner l'enseignement du mentor à moins que le questionnement réciproque ne fasse partie intégrante de la démarche d'enseignement.

Mais il s'agit de la France, où l'échange "horizontal" entre enseignants et étudiants reste encore très insuffisant (euphémisme) dans beaucoup de situations d'apprentissage.

Ainsi, quand une figure d'autorité déclare : "Au moment de l’accouchement, tout le sang est drainé vers l’utérus, au détriment du cerveau. La manière dont on vit et décrit a posteriori son accouchement peut ne pas correspondre complètement à la réalité"quel.le étudiant.e osera mettre en question les connotations sexistes de cette affirmation ?

Il ne fait aucun doute que certains enseignants en France pratiquent une pédagogie bienveillante, incluant le questionnement et le doute. Est-ce pour autant le cas de tous ? 

J'ai entendu beaucoup d'enseignants déclarer "Je le fais", mais aucun dire "Tout le monde le fait". Car ils savent que tout le monde ne le fait pas. Affirmer par conséquent "On n'enseigne plus la médecine comme ça" n'est pas seulement inexact, c'est aussi se fourrer le doigt dans l'oeil jusqu'au coude. Le biologiste Robert Trivers appelle ça Self Deception et a écrit un livre passionnant sur le sujet. (Traduit en espagnol, en italien et en allemand.)

La digitoendooculopraxie (activité consistant à se fourrer le doigt dans l'oeil) est un acquis évolutif indispensable à notre survie : mieux vaut croire que le bruit dans le buisson est produit par un lion plutôt que par le vent. Dans le premier cas on s'écarte pour rien ; dans le second on risque de servir de repas.

Mais elle contribue aussi - et c'est plus regrettable - à la survie des systèmes de pensée les plus arbitraires. Il est très difficile d'admettre que la personne à qui on fait confiance est une brute. C'est pour cela que beaucoup d'enfants battus ne luttent pas contre, voire défendent leur parents batteurs. Il en va de même pour les médecins éduqués violemment par leurs maîtres. Reconnaître qu'ils ont été violentés ça peut être très déstabilisant : ça veut dire qu'on a respecté des brutes et qu'on a appris son métier de ces brutes.

Il est de plus très périlleux de remettre en question l'institution dont on fait partie. J'ai rencontré un certain nombre de profs de faculté rebelles (y compris pendant mes études) mais aucun n'avait la vie facile. Et ils étaient une minorité. Critiquer l'institution c'est en être éjecté ou rester marginalisé.

L'absence d'esprit critique concerne les membres de toutes les institutions élitistes : les grandes écoles, l'armée, l'Eglise, les sectes, les clubs exclusifs... Et les institutions fermées ont furieusement tendance - et intérêt - à se reproduire.

Alors, prétendre que les facultés de médecine françaises ne sont pas (plus) élitistes et se sont transformées en parangon de bienveillance au cours des quarante dernières années, c'est... désarmant. 

*

"Les patients qui se plaignent ne comprennent pas ce qu'est être médecin ; leurs plaintes ne sont pas fondées." 

Cette "objection" est si paternaliste qu'elle se disqualifie au moment même où on la formule. Les patients n'ont pas besoin de savoir ce qu'est d'être médecin pour dire s'ils sont soignés ou s'ils sont maltraités. Personne n'a besoin de savoir ce que vivent un parent maltraitant ou un militaire brutal pour condamner leur violence.

De même qu'un symptôme ("J'ai mal") est indiscutable, le sentiment ou la sensation d'être maltraité.e ne peuvent pas être disqualifiés par celui ou celle qui les provoque. Tout ce qu'il ou elle devrait faire, c'est entendre et y remédier.

Car soigner impose aussi de soigner le mal qu'on peut être amené (à tort ou à raison) à provoquer soi-même. Ca s'appelle la iatrogénie - les maux provoqués par les traitements médicaux - , et c'est bien étudié depuis longtemps, mais très peu enseigné aux premiers concernés.

Soigner, ça consiste d'abord à écouter les plaintes des patients. Et à les croire. Et à prendre leur parti. Disqualifier leurs perceptions de la brutalité des médecins, c'est crapuleux. Car ces perceptions font précisément partie des outils qui doivent permettre d'améliorer les comportements. 


*

"Tout le monde n'est pas comme ça, et en attirant l'attention sur les quelques moutons noirs, vous diabolisez ceux qui font bien leur métier." 

Là encore, il s'agit d'une défense du groupe, qui ne résiste pas à la réflexion.

Pourquoi quelqu'un qui n'est pas maltraitant se sentirait-il visé ? Peut-être parce qu'on a passé toute sa formation à lui faire sentir à quel point il était "mauvais". Quand il entend de nouveau dire que des médecins sont "mauvais", il le prend pour lui. C'est un symptôme typique de maltraité culpabilisé : il se sent agressé parce qu'on ne lui a jamais parlé autrement.

En ce sens, il n'est pas surprenant que mon livre ou mes articles réveillent des réactions violentes.
Ces réactions illustrent précisément ce que je dénonce : la formation médicale produit très souvent des médecins défensifs, phobiques, soupçonneux, paranoïaques, victimisés - et qui, de ce fait, réagissent de manière épidermique, au quart de tour, en prenant les critiques systémiques pour des attaques personnelles. Ce mécanisme de défense - si j'en crois la manière dont ces médecins l'énoncent - découle de leur intolérance à ce qu'on dise du mal d'une profession dont ils ont intégré les valeurs... comme les otages souffrant d'un syndrome de Stockholm.

Or, les étudiant.e.s en médecine ne sont-ils pas les otages du CHU, de leur chef de service, de leur cursus abrutissant ? Et beaucoup de médecins en activité (en particulier des généralistes et des spécialistes de ville) ne sont-ils pas eux aussi les otages d'un système qui les opprime et les dénigre ?

Par ailleurs, quand bien même n'y aurait-il dans tout le corps médical qu'un seul médecin violeur (par exemple), le dénoncer haut et fort en appelant tous ses confrères à se désolidariser de lui équivaut-il à condamner la profession ? Il me semble au contraire que ça l'invite à balayer devant sa porte pour garder son intégrité.

Mais non, on voit un certain nombre de médecins (Ordre en tête) réagir aux critiques comme l'Eglise Catholique devant les accusations de pédophilie... En serrant les rangs.

Je conçois que prendre position sur le comportement d'un confrère n'est pas facile, et représente un risque réel. Si l'on défend l'institution, on peut être soupçonné (à raison ou à tort) de complicité avec les médecins maltraitants ; si l'on prend parti pour les patients, on peut être perçu par ses collègues comme "traître" à la corporation.

On peut, bien sûr, choisir de ne rien dire et continuer sa vie comme si de rien n'était. Se taire est aussi une prise de position. Pour être tout à fait tranquille, mieux vaut d'ailleurs ne pas chercher à savoir ; et, si jamais on entend parler d'un "problème", de ne pas y croire. Comme ça, on est parfaitement tranquille.

Mais ça ne change rien à la réalité : quand on voit quelqu'un commettre une mauvaise action, détourner les yeux, ne pas l'empêcher ni la dénoncer, c'est s'en faire complice. 

*

"Vous n'êtes pas/plus médecin en exercice. Vous ne savez pas de quoi vous parlez.

Là encore il s'agit d'une posture de caste (ou de classe, ou les deux) : elle sous-entend que les seules personnes habilitées à critiquer le corps médical doivent en faire partie. Ce qui équivaut à dire qu'on ne peut critiquer que "de l'intérieur". C'est évidemment fallacieux : il n'est pas nécessaire d'être policier pour critiquer le comportement d'un officier de police, ni enseignant pour critiquer l'attitude d'un enseignant, ni même d'avoir fait son service militaire pour critiquer le comportement de l'armée.

Dans un pays qui se dit démocratique, tout.e citoyen.ne est habilité.e à interpeller ou critiquer une institution chargée de servir les intérêts des citoyen.ne.s. Et une institution publique a pour obligation d'entendre ces points de vue et d'en tenir compte. 


*

"Votre propos est manichéen." 

Ce n'est pas un argument, c'est juste une invective. En se focalisant sur la "nature" supposée de mes propos, on évite d'avoir à en discuter la teneur. C'est du même ordre que le psychanalyste qui accuse une mère d'être responsable de l'autisme ou de la schizophrénie de son enfant. C'est gratuit, infondé et juste malveillant.

Ca marche avec les individus déjà culpabilisés. Heureusement, tout le monde n'est pas sensible à la culpabilisation. Ni aux "objections" creuses.

*


"Vous contribuez à détruire une profession déjà trop fragilisée/Vous faites du médecin-bashing". 

Ici, on est dans la moins défendable des manoeuvres : se présenter en victime.

Laisser entendre qu'un individu qui s'exprime par écrit (sur papier ou en ligne) peut à lui/elle seul.e "détruire" une profession est risible.

Je me souviens de plusieurs autres reproches du même genre - en particulier de la part du LEEM qui, après mes chroniques sur France Inter, déclarait : "Ces accusations introduisent donc le doute et la suspicion sur la prescription des médecins, sur les médicaments prescrits, ou sur la réalité de certaines maladies, risquant ainsi de mettre en danger la santé des malades." 

C'était me prêter beaucoup de pouvoir. Beaucoup plus que le pouvoir de malfaisance des labos ou des médecins maltraitants. J'aimerais bien avoir autant de pouvoir que ça. Je pourrais, à mon tour, faire de vrais dégâts chez ceux qui en commettent. Mais heureusement pour tout le monde (à commencer par ma pomme), je ne suis ni Voldemort, ni Robespierre...

Accuser des individus, ça permet de ne pas examiner la réalité. Et celle de la "destruction" de la profession est tout autre. Elle ne date pas d'hier : dès les années 70 la marchandisation de la santé était décrite par Ivan Ilich ; sa déshumanisation par Jean Carpentier ; son hyperspécialisation
- et la nécessité de préserver la relation entre soignant et soigné -
par Norbert Bensaïd.

Les attaques sont réelles, mais elles concernent essentiellement les pratiques méprisées - à commencer par la médecine générale. Elles sont favorisées et entretenues par l'absence totale de solidarité dans la profession. Depuis cinquante ans, les syndicats médicaux défendent avant tout les intérêts des spécialités les plus rémunératrices aux yeux des médecins et de l'industrie.

A l'opposé, la médecine générale continue à être traitée par le mépris tout au long des études de médecine - ce qui contribue à la désaffection des étudiants. Par la suite, les généralistes en exercice sont harassés et maltraités par l'administration (et exploités ou abandonnés par les syndicats médicaux), ce qui contribue à ce qu'ils dévissent leur plaque.

Toutes ces maltraitances de soignants, je fais partie de ceux qui les décrivent depuis... quarante ans. Il est vrai que la plupart des hurleurs d'aujourd'hui ne me lisaient pas quand j'écrivais dans Prescrire ou Pratiques au cours des années 80. Ils s'en souviendraient peut-être.

Mais la violence médicale des années 70 et 80 était également décrite de manière spectaculaire par d'autres - en particulier par une soignante non-médecin, Victoria Thérame, dans un livre époustouflant intitulé Hosto-Blues. Je l'ai relu ces jours-ci. Quand on lit des blogs comme "Une patiente impatiente" ou celui de Florence Braud, on voit que rien n'a vraiment changé...

La particularité de ces militants/écrivants du soin qu'étaient Carpentier, Bensaid et Thérame, c'est qu'aucun d'eux ne se posait en victime. Ils n'oubliaient pas que les patient.e.s dont ils s'occupaient étaient bien plus à plaindre qu'eux.

La présentation de la profession comme "victime" n'est pas seulement crapuleuse, elle est indécente. Certains médecins sont, effectivement, en mauvaise posture. Gravement. (Parfois parce qu'ils ont, depuis le début de leurs études, été victimisés, comme je le dis plus haut.)

D'autres ne sont pas du tout des victimes, comme en témoignent les chiffres annuels de l'INSEE. Dans un contexte économique comme celui de 2017, il n'est pas inutile de le rappeler.
Que des médecins se suicident en grand nombre, ça veut dire que beaucoup souffrent. (Ici, le billet de Théo Mood sur le sujet : "Pourquoi l'interne se suicide.").

Ca ne veut pas dire que l'ensemble de la profession et de ses institutions est en danger.

Présenter "la profession" comme "fragile" est donc doublement crapuleux. A l'égard des patients d'abord, mais aussi à l'égard des professionnels de santé qui sont vraiment en difficulté - aide-soignants, infirmier.e.s, sages-femmes, médecins, etc. 

*

"Vous écrivez ça pour vous faire connaître/par démagogie/par esprit de revanche/etc".
L'un des derniers en date, sur Twitter : "Vous racolez pour faire du fric."

Ce n'est pas un argument, c'est - encore une fois - juste une attaque ad hominem. Ca évite d'aborder le fond, de lire, de réfléchir et de contre-argumenter.

Et encore une fois, ça équivaut à dire que toute expression écrite est purement destinée à se faire valoir. Si tel est le cas, il faut mettre tous les interviews de médecins, toutes les autobiographies de grands professeurs et toutes les émissions de télé vantant tel ou tel service dans le même sac.

(Soit dit en aparté, l'accusation d' "écrire des livres qui se vendent" m'a toujours fait rigoler. Je me souviens qu'un journaliste français demandait à John Ford - qu'il révérait comme un artiste - s'il regrettait de devoir tourner des films "commerciaux". Ford lui a répondu : "J'espère bien qu'ils sont commerciaux et que le public ira les voir ! C'est grâce à ça que je pourrai tourner les suivants !" Alors oui, j'espère bien que mes livres se vendront, assez pour que je puisse continuer à publier. Car peu d'éditeurs publient les auteurs dont les livres ne se vendent pas du tout. Mais quant à devenir riche en écrivant des livres, faut pas rêver... Seuls ceux qui n'ont jamais écrit de manière professionnelle fantasment sur la richesse des écrivants.)

*

Tous ces arguments n'ont aucune importance : nous sommes désormais nombreux/ses à exiger une plus grande éthique de la part de la profession médicale - à l'égard des patients et à l'égard des soignants - comme en témoigne la multiplication des blogs de témoignages et de critiques rédigés par les uns et les autres. 

Cela devrait faire bouger les choses. Ca commence à être le cas, et j'en suis très heureux. Je pense depuis toujours qu'il y a plus de soignant.e.s soucieux d'intégrité et d'éthique que de soignant.e.s sans scrupules. Reste qu'il y a encore beaucoup à faire pour que la bienveillance et la vigilance des un.e.s l'emportent sur les méfaits des autres.

Autant dire que (si le sort me prête vie) je ne suis pas près de lâcher mon clavier.
Ni, pour certains, leurs fers à friser.

Marc Zaffran, alias Martin Winckler
(citoyen, écrivant, médecin)



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(*) La Maladie de Sachs a été considéré à sa sortie par de nombreux généralistes comme l'un des livres qui décrivaient le mieux leur métier. J'y décrivais aussi, déjà, l'élitisme, la hiérarchie et la maltraitance médicale, en parlant des médecins qui se comportent comme des Docteurs et de ceux qui agissent comme des soignants.

C'était il y a vingt ans.

Aujourd'hui, singulièrement, certains médecins (parfois les mêmes) me reprochent , dans Les Brutes en blanc, des critiques déjà présentes dans Sachs et reprises depuis dans Nous sommes tous des patients,  Les Trois Médecins, Le Choeur des femmes, En souvenir d'André, Le Patient et le médecin. 

Comme si ces propos étaient nouveaux.

Comme quoi, on lit ce qu'on veut... et la mémoire est courte. Ou alors, c'est que les temps ont changé.










jeudi 20 juillet 2017

Vol au-dessus de Fort Boyard - par La Folie Ordinaire





On pourra penser que cet article est opportuniste et profite de la bulle médiatique autour de cette problématique levée récemment à la suite d’énergies multiples. Probablement. Et ce n’est pas un problème pour autant. J’assume.

Si j’ai participé en tant que psychiatre, psychothérapeute et blogueuse sous mon pseudo “La Folie Ordinaire” en cosignant la tribune du Monde du 10 juillet 2017 intitulée Fort Boyard: la maladie mentale n’est pas un jeu, c’est que ce type de divertissement participe directement à la stigmatisation de la maladie mentale en la représentant de façon archaïque. De nombreux articles ont abordé le sujet dans la presse depuis sa première diffusion le 24 juin 2017. Vous trouverez une bonne partie de ceux-ci en bas de l’article.


L'Asile de Fort Boyard

En pratique, ce jeu consistant à mettre un participant en chambre d’isolement capitonnée et en camisole pour récupérer des balles avec sa bouche dans un environnement angoissant surfe sur la vague des peurs, comme à l’accoutumée dans Fort Boyard. En effet, il y a plusieurs types d’épreuves dans ce jeu: celles demandant des compétences sportives, une habileté dans un contexte stressant, une réflexion et celles pouvant mettre face aux peurs archaïques que chacun peut avoir.

Parmi celles-ci, il y a  les classiques phobies des animaux qui sont régulièrement mises en oeuvre. Quoi de plus stressant de voir pour le spectateur la tête du participant avec des insectes grouillants, des araignées, des serpents, des rats ou autres bestioles qui ont une cote de popularité relativement pauvre...


La psychophobie

Sauf que cette année, les producteurs ont accepté des scénaristes de l’émission de surfer sur une nouvelle phobie: la psychophobie. La phobie de la maladie psychique, mentale. Bref, la peur du fou ou de le devenir et de se faire hospitaliser en psychiatrie. “Interner” comme je l’entends encore trop souvent, au point de faire saigner mes oreilles. Beaucoup de gens ont encore peur de se faire enfermer à vie comme cela avait pu être le cas à une époque révolue depuis longtemps. Les fantasmes de la Folie et de ses soins restent ancrés sur des représentations effrayantes qui ont eu un certain succès cinématographique.


 Vol au dessus d'un nid de coucou


Et oui, beaucoup de personnes sont encore dans leur imaginaire à l’époque de Vol au dessus d’un nid de coucou  de Milos Forman qui avait consacré Jack Nicholson dans un rôle de fou qu’il jouera tout aussi bien dans un registre différent en 1980 dans Shining de Stanley Kubrick. Dans Vol au dessus d’un nid de coucou, l’hôpital psychiatrique est représenté avec tous ses rituels, ses soins qui asservissent le patient à l’institution avec toutes les formes de traitement qui retirent la liberté d’agir. Les murs, les barreaux, les traitements neuroleptiques qui zombifient, l’isolement, la contention physique avec les camisoles, les électrochocs faits à l’époque sans anesthésie générale, jusqu’à l’ultime lobotomie. Désolée de spoiler pour ceux qui ne l’avaient pas vu, mais le film reste génial à voir même si on en connaît le déroulé.

Il évoque juste une pratique révolue ! Mais que continue à véhiculer ce genre d’épreuve de l’émission. Beaucoup de non usagers de la psychiatrie et de non soignants pensent encore qu’il s’agit du vrai visage de la psychiatrie d'aujourd’hui. Que le capiton et la camisole restent monnaie courante. Et du coup, lorsque les besoins de se soigner se font sentir, les gens n’osent pas recourir aux soins. En retardant l’accès aux soins, le pronostic de certaines maladies s’en voit aggravé. Pour les courageux , voici des articles de publications scientifiques sur le sujet (1-3).


Stigmatisation


Voir un(e) psychiatre est encore trop souvent considéré comme uniquement indiqué pour les fous. Toutes les expressions qui persistent dans le langage courant attestent encore de cette stigmatisation: “t’es fou”, “t’es malade”, “va te faire suivre” sont autant d’injonctions qui manquent de bienveillance. On se méfie du fou, de "l'anormal", de celui dont les réactions paraissent ne pas respecter les codes de la société. La crainte du passage à l'acte agressif est souvent sous-jacente, alors qu'il est bien connu dans le monde psychiatrique que les personnes atteintes d'une maladie mentale sont d'abord les victimes de violences avant d'en être les auteurs, de très loin. (4) Oui, mais dans le monde psychiatrique. Alors il faut diffuser cette information pour combattre les quelques rares passages à l'acte médiatisés que retient le grand public.


Les soins psychiatriques


En psychiatrie en France, l’organisation des soins repose toujours en grande partie sur le secteur (cf cet article). Ce réseau est capital. Ceux qui le contestent parfois n'en comprennent généralement pas le rôle.


Pour revenir aux représentations des films, fort heureusement, à notre époque, il n’y a plus de lobotomie. Les électrochocs persistent parce que c’est le meilleur traitement existant sur le marché dans certaines indications précises (je ferai plus tard un billet sur le sujet). Mais en salle de réveil, sous anesthésie générale, en respectant un protocole strict qui permet l’absence de complications majeures outre des problèmes de mémoire. 

La camisole n’existe plus ou pratiquement plus bien que j'ai eu l'occasion de la voir une fois (cf cet article d’une expérience lorsque j’étais interne). Cependant la contention physique persiste sous d’autres formes (lire cet article).

Elle peut être discutée dans un certain nombre de cas. Inutile dans d'autres. De même que les chambres d’isolement. Ces pratiques sont actuellement souvent encore nécessaire pour des raisons triviales que voici.


Elles sont utilisées majoritairement dans des situations de crise ou l’agitation d’un patient amènera à un besoin de canalisation. Cette canalisation peut être faite par la voie de la parole quand les soignants qui s’occupent de ces problématiques sont suffisamment nombreux et formés. Chose qui tend à être plus fragile avec une tendance à s’aggraver ces dernières années.



Les soignants en psychiatrie


La psychiatrie est souvent le parent pauvre de la médecine. Les budgets alloués sont souvent en deçà des besoins. Les équipes manquent de personnel. Le diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique (ISP) a disparu en 1992 (5) et les jeunes générations d’infirmiers n’ont que la formation générale qui leur permet de passer de la psychiatrie à la réanimation ou la cardiologie de manière aisée.

L’importance du relationnel en psychiatrie, de l’empathie et de l’aptitude à déjouer les crises nécessite un sens inné ou une formation spécifique qui n’existe plus. Alors les soignants apprennent sur le tas. Ou pas. Je ne jette pas la pierre. Qui peut faire ce qu’on ne lui apprend pas. Il existe bien des formations a posteriori mais tout le monde n’y a pas forcément accès tout de suite et elles sont moins vastes que celles dispensées dans l’ancien diplôme d’ISP.



Changer les choses


Plutôt que de montrer la Folie sous cet angle, apportons donc un peu d'humanité, de soutien et participons à une meilleure connaissance des maladies psychiatriques qui permettront d'amoindrir les croyances qui laissent la peau dure à cette image négative de la psychiatrie et de la Folie.

Malgré le fait de raconter certaines histoires souvent tristes de mes patients, je suis plutôt une fille qui aime rire. Je peux même avoir une certaine tendance à aimer l’humour noir. Je relis par moments Pierre Desproges avec délectation. Mais là, cela n’a rien à voir avec de l’humour. C’est discriminant. Peut-être que c'est sans s'en rendre compte. Que vous ne voyez pas où est le problème. Mais c'est une réalité pour de nombreuses personnes. Alors s’il vous plaît France 2,  admettez-le et retirez cette épreuve de votre émission !

Merci aux nombreux Twittos avec qui j’ai pu échanger sur le sujet et qui ont participé à la constitution de la Tribune du Monde. Je ne serai forcément pas exhaustive puisque nous étions plus de cinquante, alors pardonnez-moi, mais je cite @CdFous, @Babeth_AS, @Martinez_J_, @alexnlm, @Galatee, @DrPsydufutur, @LePsylab, @pedrosanchau, @Anne_A_P, @BeaulieuBap, @MartinWinckler, @Linternee, @Litthérapeute, @garsanis, @DelarueJC, @PhilippeBanyols, @odile31, @SolUsagersPsy, ...

Voici les articles de la presse sur le sujet, classés chronologiquement:

le 27 juin:  
 


le 28 juin:


le 29 juin:


le 3 juillet:


le 5 juillet:










le 8 juillet:


le 10  juillet:


le 11 juillet:


le 12 juillet:

Et les quelques rares citations qui appuient le discours scientifique sous-jacent.







mardi 27 juin 2017

Etre soi/être soignant.e – les paradoxes de la profession médicale


Partout dans le monde, les médecins doivent lutter avec des institutions dont les buts n’ont rien à voir avec les objectifs de santé : le monde médical, qui se comporte souvent en milieu fermé, exclusif et sectaire ; l’Etat, qui cherche à imposer des quotas de patients et des restrictions budgétaires incompatibles avec la délivrance équitable des soins ; les industriels, qui se servent des professionnels pour promouvoir leurs produits. Ils ont d’autres ennemis, moins connus, mais tout aussi redoutables, à l’intérieur d’eux-mêmes. C’est de ces ennemis-là que je parlerai.

Tous les métiers de soin sont, psychologiquement et physiquement, très exigeants. Ils nécessitent non seulement une bonne santé, mais aussi un équilibre émotionnel et mental excellent. Il serait mensonger d’affirmer que, lorsqu’ils commencent leur formation, les jeunes gens qui se destinent au métier de médecin sont tous sains et équilibrés. Le Harvard Health Blog publiait le 16 novembre 2012 un article de Patrick J. Skerrett rappelant qu’un praticien sur dix développe au cours de sa carrière une addiction aux drogues ou à l’alcool. Reflet d’un trouble de la personnalité ? Conséquences du stress au travail ? Un peu des deux ? Toutes les réponses sont valides : vouloir devenir médecin ne met à l’abri de rien.

Quand bien même les professionnels en formation seraient-ils toujours équilibrés au début de leurs études qu’ils n’en seraient pas moins confrontés à des conflits intérieurs inhérents à la nature humaine. Les hommes ont longtemps pensé qu’ils étaient une espèce à part, et leur comportement impérialiste sur l’ensemble de la planète, de ses ressources et de ses autres habitants est de fait unique. Mais à titre individuel, il y a très peu de différences entre un chimpanzé, un bonobo et un humain : à peine une fraction de leur génome. Or, tout le monde vivant est mû par deux pulsions inscrites dans son ADN : survivre et se reproduire. Et aucun être humain ne peut prétendre se définir indépendamment de ses pulsions. On peut décider de s’en affranchir mais on ne peut pas faire comme si elles n’existaient pas.

Des motivations contradictoires

En Amérique du Nord, il est aujourd’hui habituel d’interroger les candidats aux études de médecine et de leur demander pourquoi ils veulent exercer cette profession. Dans l’immense majorité des cas, ils répondent toutes et tous la même chose : ils veulent « aider les gens », « sauver des vies », quand ce n’est pas « contribuer à la recherche » ou éradiquer une maladie grave. Peu d’entre eux mettront d’emblée en avant des motivations moins « convenables » : gagner beaucoup d’argent, accroître son prestige personnel, acquérir un statut élevé, en faire bénéficier sa famille.

Pourtant, ces motivations « matérialistes » ou « égoïstes » sont tout aussi communes – et acceptables – que les précédentes. Les humains étant des animaux sociaux, nos comportements sont sans cesse modelés et modulés par le milieu dans lequel nous vivons. Et peu d’individus ont pour unique vocation de se mettre tout entier au service des autres, de sacrifier à cette vocation leur propre épanouissement ou de réduire leur contribution à leur milieu d’origine.

Ceci étant posé, voyons à quels paradoxes sont soumis soignants en formation et professionnels en exercice.

Premier paradoxe : un métier altruiste dans un système compétitif

Le monde médical est compétitif et hiérarchisé. Beaucoup de futurs soignants deviennent médecins parce qu’ils ne veulent pas être des exécutants. Mais les études sont longues et coûteuses et les enfants des classes défavorisées y accèdent difficilement. Marquée d’entrée par l’inégalité, la profession médicale est une compétition : c’est à qui décrochera les postes les plus réputés, ceux qui donnent accès aux titres les plus respectés – partant, aux pratiques les plus rémunératrices. Devenir médecin est une foire d’empoigne, et il n’est pas possible d’en faire abstraction quand on apprend à soigner. À moins, d’emblée, de faire une croix sur sa carrière. Il y a donc là un premier conflit d’intérêts : souci des patients contre plan de carrière. N’en déplaise à ceux qui affirment qu’on peut sans difficulté accommoder l’un et l’autre, les hôpitaux universitaires sont avant tout des lieux de prestige, voués au développement de technologies de pointe – donc, destinées à des privilégiés – et à la formation d’hyperspécialistes et non de soignants de première ligne. Choisir de soigner – c’est-à-dire d’écouter et de passer du temps avec les patients – c’est opter, de fait, pour les spécialités les moins technologiques ; en premier lieu, la médecine générale. Ce n’est pas le choix préféré des étudiants accédant à un poste d’interne, loin de là.

Deuxième paradoxe : soigner hors de sa zone de confort – c’est à dire : de son milieu

Altruisme et coopération sont des qualités répandues dans l’espèce humaine. Si tel n’était pas le cas, aucune entreprise collective n’aurait jamais été possible – à commencer par les grandes migrations des premiers humains hors de leur Afrique natale. Mais l’altruisme spontané se porte sur l’environnement immédiat : la famille proche, d’origine ou construite. D’ailleurs, dès qu’un.e jeune adulte amorce une formation médicale, ses parents, frères, sœurs et ascendants font appel à son savoir supposé et à son savoir-faire croissant pour les soigner. Et ils n’ont pas de mal à obtenir ce qu’ils demandent : tout soignant ou presque porte en lui, en elle, le désir de s’occuper des siens. C’est même souvent ce trait de caractère qui a poussé vers la profession. (En Amérique du Nord, l’institution médicale déconseille fortement depuis quelques décennies de soigner les membres de sa famille, car cela soulève des problèmes médicaux et éthiques innombrables. En France, où la réflexion éthique est encore embryonnaire dans le monde médical, c’est encore considéré comme allant de soi. ) L’altruisme « spontané » s’étend bien sûr au-delà de son cercle familial d’origine : un médecin soignera aussi son conjoint et ses enfants, les enfants des parents, ainsi qu’un certain nombre d’alliés, amis, voisins, collègues.

En général, un médecin soignera plus volontiers les personnes de son environnement social, ethnique, culturel, linguistique d’origine : leurs valeurs lui sont familières, leurs codes connus, leur langage intelligible. C’est surtout hors de ce périmètre que l’altruisme rencontre ses limites : le patient « étranger » - par l’ethnie, la langue, la religion, les coutumes sera moins bien accueilli. Les valeurs personnelles du médecin s’interposent : le patient démuni, toxicomane ou séropositif, la personne transgenre, la femme qui veut avorter ou se faire stériliser, le membre d’une congrégation minoritaire et bien d’autres souffrent des fins de non-recevoir que leur opposent des praticiens mal à l’aise ou hostiles. Et, quand le soignant n’a pas ces préjugés, son engagement professionnel pour les patients les plus défavorisés entre en conflit direct avec ses obligations personnelles : un médecin « trop dévoué » est souvent soupçonné de « voler » à sa famille le temps qu’il passe auprès de patients qui n’ont rien à lui donner en retour…

Ce paradoxe n'est pas spécifique aux médecins : l'impératif moral qui enjoint de venir en aide aux autres s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de son milieu d'origine

La situation est d’autant plus préoccupante que, comme le souligne parmi d’autres un article de Neumann et coll. dans la revue Academic Medicine (2011) intitulé Empathy Decline and Its Reasons, la formation clinique, sectorisée et spécialisée tend à diminuer l’empathie des étudiants en médecine plutôt qu’à l’accroître. On peut alors comprendre que, chaque année, après avoir franchi le cap de l’examen national classant (élitisme, encore une fois), beaucoup d’étudiants préfèrent redoubler plutôt que de choisir la filière de la médecine générale. Quand on a perdu son empathie, les souffrances quotidiennes des patients « ordinaires » semblent sans doute insupportables. La perspective d’être sous-payé.e, accablé de charges et noyé dans la paperasse sous le contrôle incessant de l’administration a sans doute aussi un effet dissuasif.

Car la France souffre d’une contradiction irréductible : son système de santé est (en principe) un service public ; ses médecins, eux, sont formés pour penser comme des professionnels libéraux (même quand ils exercent à l’hôpital). Leurs intérêts (personnels ou corporatistes) ne sont donc pas du tout en phase avec ceux de la population. Ils sont même souvent contraires : beaucoup de médecins préfèrent exercer en ville, près de leur faculté de formation. Or, pour délivrer les soins à ceux qui en ont besoin il faudrait (dès l’entrée en faculté de médecine) avertir les médecins qu’on les enverra exercer là où on a besoin d’eux. Ils ne seraient pas les seuls, ni les premiers : les pharmaciens, les notaires, les instituteurs et les enseignants du secondaire n’exercent pas où ils veulent ; mais la perspective d’être « assigné » à un lieu d’exercice qu’ils n’auraient pas choisi semble insupportable aux membres de la première profession libérale du pays.


Troisième paradoxe : « Faire du mal pour faire du bien. »

Comme le décrit le primatologue Frans de Waal dans son livre L’âge de l’empathie, l’observation des comportements d’entraide entre grands singes met en évidence une réalité à laquelle peuvent s’identifier de nombreux humains : faire du bien (aux autres) ça fait du bien (à ceux qui le font). Ce sentiment est présent chez beaucoup de soignants « spontanés », avant même qu’ils n’en fassent leur profession. Est-il, pour autant, retrouvé chez tous les étudiants en médecine ? C’est douteux, quand on voit à quelles brutalités certains médecins soumettent les patients qu’on leur confie. « Ça fait mal, mais c’est pour votre bien » est une phrase fréquente dans les hôpitaux. D’ailleurs, beaucoup de patients trouvent « normal » de souffrir parce qu’ils veulent aller mieux. Chez les soignants qui en ont, l’empathie conduit à souffrir quand les patients souffrent. Si elle n’est pas surmontée et sublimée, cette souffrance les amène beaucoup plus souvent à l’angoisse coupable et à la surenchère qu’à la paix intérieure. Tout récemment, le livre de Valérie Auslender, Omerta à l’hôpital (Ed. Michalon) montre que les professionnels de santé sont eux-mêmes soumis, au cours de leur formation, à des violences morales ou physiques considérables, de la part des institutions, mais aussi de la part de leur pairs ou de leurs mentors.
A la question : « Peut-on enseigner à des enfants à être des parents aimants en les maltraitant ? », la plupart des médecins répondraient sans doute : « Bien sûr que non ! » Pourtant, à la question « Peut-on enseigner à soigner à des individus qu’on maltraite ? » la plupart des facultés de médecine françaises semblent répondre que ça ne pose pas de problème.

La double injonction « Faire du mal pour faire du bien » repose en effet sur une confusion regrettable. Soigner, c’est faire en sorte que l’autre souffre moins ou plus du tout ; c’est le soulager, lui donner du confort, l’apaiser. Or, la plupart des médecins pensent que soigner c’est traiter, c’est-à-dire administrer un médicament ou effectuer une intervention afin d’accélérer la guérison de la maladie ou d’en ralentir l’évolution. Et que le jeu (les effets pénibles des traitements) en valent la chandelle. Formés par des hyperspécialistes irréductiblement liés à des industriels dont ils sont les conseillers, les fournisseurs d’idées, les premiers utilisateurs et les promoteurs de produits, les étudiants délaissent écoute, dialogue et analyse des besoins pour se concentrer sur les outils les plus technologiques et les plus spectaculaires. Ce faisant, ils oublient l’un des plus anciens principes hippocratiques : « D’abord, ne pas nuire. »

A mesure que – comme évoqué plus haut – leur empathie décline, les étudiants en médecine sont de moins en moins portés à s’interroger sur les méfaits possibles de leurs prescriptions et, d’un point de vue général, à « lever le pied ». Leurs maîtres leur martèlent en effet souvent qu’abstention ou attentisme – et partant, le respect des refus du patient – sont similaires d’abandon et de négligence. Pour s’abstenir, il faut d’abord reconnaître et accepter que les décisions (instaurer un traitement ou l’interrompre) appartiennent aux premiers intéressés. Il faut aussi avoir compris que ce qui est « médicalement possible » n’est pas toujours bon à entreprendre.

Tout récemment, la WONCA (Association mondiale des médecins de famille) a publié une résolution conjointe signée par les collèges de généralistes de cinq pays nordiques (Danemark, Suède, Norvège, Finlande et Islande) appelant à lutter contre le surdiagnostic et le surtraitement. Leurs messages sont clairs et mériteraient d’être encadrés au fronton de toutes les facultés de médecine : trop en faire, c’est mal faire, et ça ne fait de bien à personne – surtout pas aux patients qui auraient le plus besoin de soins. Quand on en fait trop, c’est toujours aux mêmes que ça s’adresse – les plus riches, qui sont aussi les moins malades –, sans que ça leur soit profitable pour autant. 

Car la santé est un marché dont les médecins sont des acteurs-clé. Ils sont en mesure de favoriser la surconsommation (le surdiagnostic, les interventions et traitements excessifs) ou de contester l’utilisation de produits coûteux et sans intérêt. Pour certains médecins, le véritable engagement se situe entre ces deux pôles : favoriser le marché de la santé ou lutter contre lui aux côtés des patients, en défendant leurs intérêts. 
Si les Scandinaves et les Anglo-Saxons en sont conscients, l’enseignent et le clament depuis longtemps, en France, en revanche, on en est encore loin.

Quatrième paradoxe : affecter d’être « celui qui sait », alors que rien n’est gravé dans le marbre 

Tout médecin, écrivait Michael Balint dans Le médecin, le malade et la maladie, se sent investi d’une « fonction apostolique ». Détenteur d’un savoir salvateur, et convaincu qu’il doit répandre la bonne parole sanitaire, il se sent investi d’une mission : convertir les patients au bien-fondé des traitements ou interventions qu’il recommande. Ce faisant, il oublie que ce qu’il sait n’est pas la vérité absolue, mais sa perception subjective d’une réalité incomplètement connue.

Le savoir médical ne cesse de stagner sur certains points et d’évoluer sur d’autres : il aura fallu près de deux mille ans pour abandonner la saignée, méthode thérapeutique prônée par Hippocrate, et qui a tué la majorité des patients qu’elle était censée soulager, voire guérir. Les antibiotiques tels que nous les connaissons n’existent que depuis les années cinquante, mais les résistances microbiennes sont apparues très peu de temps après. En 1985, une personne séropositive était condamnée à mort à brève échéance et stigmatisée ; aujourd’hui, alors que la condamnation n’est plus vraie, les stigmates sont restés. Pendant longtemps, les médecins ont vanté les vertus de la prévention et du diagnostic précoce ; depuis dix ans, en s’appuyant sur des bases scientifiques solides, des chercheurs remettent en cause les « vérités » d’hier sur les méfaits du cholestérol ou le dépistage en masse du cancer du sein.

Autant dire que lorsqu’un médecin dit ce qu’il croit savoir, il se fonde sur l’état des connaissances au moment où il parle. Du moins, dans le meilleur des cas - c’est-à-dire s’il se tient à jour et s’il sait faire la part entre ce qu’il est raisonnable d’affirmer et ce qui reste hypothétique. Or, même si l’on se limite à la biomédecine, fondée sur les sciences fondamentales, les débats font rage dans tous les champs du savoir. L’image antédiluvienne du médecin humaniste quasi omniscient – Hippocrate, Maïmonide, Averroès ou Bian Qué – existe dans toutes les cultures, mais elle est un pur fantasme. À toutes les époques, le savoir a été bien trop vaste pour que quiconque puisse prétendre le posséder dans son intégralité. Aujourd’hui enfin, nous le voyons, nous en sommes conscients, nous ne devrions plus en être dupes.
Et pourtant, alors même que l’hypercloisonnement des spécialités produit des praticiens aux connaissances fragmentées, bon nombre de médecins continuent à prétendre qu’ils savent tout dans leur domaine, et que rien n’existe en dehors de leurs connaissances. C’est sur ce mirage autoentretenu que s’édifie le paradoxe suivant.

Cinquième paradoxe : être vu comme référence et respecter les décisions du patient

Si l’on consulte un médecin pour un problème de santé, c’est parce qu’on s’attend à ce qu’il l’identifie et nous aide à en guérir. Le médecin est un repère, une personne-ressource, un guide. Nous aimerions qu’il soit savant et puissant au point de faire disparaître le problème comme s’il n’avait jamais existé. Au minimum, nous serions heureux qu’il nous assure de sa bénignité. Ce que nous attendons de lui, au fond, c’est qu’il nous affranchisse, dans les deux sens : qu’il nous éclaire et nous libère. Ici, le paradoxe est double. Le patient remet de manière symbolique sa vie entre les mains du médecin – afin qu’il la lui rende. Le médecin se voit, au moins par métaphore, confier une vie et doit faire tout son possible pour l’aider à se réparer ou à guérir - quand ce n’est pas le ramener à un état qu’il n’a jamais connu  – pensez à la réanimation des enfants prématurés, aux greffes sur des patients dont le cœur ou les reins n’ont jamais fonctionné, au traitement chirurgical des malformations congénitales, aux méthodes de procréation médicalement assistée.

Autrefois, les médecins définissaient seuls ce qui était bon pour chacun, et peu de gens dénonçaient cet état de fait. Référence scientifique, la profession était aussi une référence morale – garante des valeurs dominantes, politiques ou religieuses.

Depuis 1945 et le développement de la bioéthique, l’autonomie du patient est devenue l’un des principes-clés de la relation de soin. C’est au patient de choisir son médecin et son traitement, en connaissance de cause. D’après ce nouveau paradigme, les professionnels doivent tout mettre en œuvre pour favoriser les décisions des premiers intéressés et les respecter sans réserve. Soigner, ce n’est pas assujettir ou contrôler. Être soignant, ce n’est pas agir en tyran.

Le virage est rude à prendre : selon l’ancien paradigme, les médecins étaient considérés comme tout-puissants, sur les malades sinon sur la maladie – tout comme dans l’Antiquité, lorsqu’on remettait en temps de crise les clés de la ville à un homme providentiel. Aujourd’hui encore, dans beaucoup de facultés de médecine françaises, on continue à former les médecins à penser qu’ils peuvent garder les clés. L’idée d’avoir à changer de perspective leur apparaît comme une négation de leur rôle, de leurs aspirations, de leur « mission ». Il ne leur vient pas à l’esprit que ces conceptions archaïques sont inappropriées. Et, d’abord, contraires à l’éthique. Mais comment s’en étonner ? La médecine s’apprend par imitation, et bon nombre de professeurs en exercice ont été forgés sur l’enclume du paternalisme par le marteau de l’élitisme. Leur demander de former les étudiants à l’empathie et au respect, c’est les inviter à s’asseoir devant un tour pour y travailler la glaise avec patience et délicatesse...

Sixième paradoxe : soigner les autres en cherchant à s’accomplir  

Tout individu cherche à s’épanouir par divers moyens : en fondant une famille, en gravissant l’échelle sociale, en recherchant une reconnaissance élargie, en accomplissant des actes ou en réalisant des projets enrichissants pour soi et appréciés par les autres, en s’engageant dans des activités gratifiantes…

Si gagner sa vie en soignant devrait être la norme (ça ne l’est pas pour tous les professionnels, et de loin), le fait de s’enrichir en exerçant une profession de santé est profondément paradoxal : il s’agit, en effet, ni plus ni moins que de tirer un profit personnel de la souffrance des autres. Tout professionnel de santé devrait être très bien rétribué en regard du temps et de l’énergie qu’il consacre au soin. Mais est-il moralement acceptable que sa richesse augmente en proportion de son prestige ?

La question mérite d’être posée car, dans le monde que nous connaissons, renommée et prestige sont souvent synonymes de richesse et de pouvoir. Et pour devenir prestigieux et riche, qui un médecin doit-il soigner, sinon les riches ? Les médecins « humanitaires » les plus réputés ne construisent pas leur réputation sur les champs de ruine ou dans les camps de réfugiés, mais devant les micros des pays industrialisés où l’on publie et achète leurs livres, et qui les font ministres ou ambassadeurs. Ce qui est vrai d’un « médecin du monde » ne l’est pas moins d’un cancérologue ou d’un chirurgien de renom. Sa réputation accroît son prestige ; son prestige attire les patients riches ; lesquels l’éloignent de ceux qui auraient besoin de lui : à savoir les plus pauvres.

S’enrichir en pratiquant la médecine est, à tous égards, problématique. Ce paradoxe-là ne semble poser de problème à personne – pas même à la plupart des patients. Il est pourtant central : pour bien soigner, il faut être proche et respectueux des besoins et des valeurs de ceux qui ont besoin de soins. Dans un système aussi paradoxal que le système français, rien ne favorise les médecins qui s’engagent dans ce sens, bien au contraire : les spécialités les plus lourdement technologiques sont les plus lucratives. Leur impact bénéfique sur la santé des individus, en revanche, est plus que discutable. Et pour dissuader les usagers d’avoir recours à des IRM, des dosages complexes ou des bilans inutiles, il faut être dénué de tout conflit d’intérêt économique et se battre contre des sirènes industrielles et médiatiques extrêmement puissantes... Autant dire que les dés sont pipés.

André-Pierre Contandriopoulos, professeur en administration de la santé à l’Université de Montréal, propose que les médecins soient des salariés de la collectivité, rémunérés comme le sont les professeurs d’université en Amérique du Nord – c’est à dire : très bien. Sa proposition a de nombreuses vertus, à commencer par celles-ci : elle définirait des objectifs de carrière réalistes et encadrés, identiques pour tous les professionnels ; elle inscrirait les praticiens dans le champ de la recherche publique et de l’enseignement pour tou.te.s ; enfin, elle rappellerait que la première vocation d’un médecin est, par principe, de servir la collectivité.


Marc Zaffran/Martin Winckler


(NB : Une version antérieure de ce texte a été publiée dans la revue québécoise Argument, vol. 18, n°1, Hiver 2015-2016)