vendredi 19 décembre 2014

"Vous n'avez pas d'enfant" et "Il y a un risque d'infection" ne sont pas des raisons scientifiquement valables de refuser un DIU

 Deux gynécologues chevronnés, Ph. Faucher et D. Hassoun, viennent de publier un article de synthèse sur le DIU dans les "Mises à jour" du Collège national des Gynéco-obstétriciens français. Ce texte doit être diffusé largement : il met un terme aux "arguments" qu'opposent certains professionnels de santé aux femmes qui demandent un DIU. Et il rassure ceux que ça inquiète de le poser.

Le titre de l'article peut sembler inquiétant à un non-médecin ("Morbidité des DIU") mais le
résumé de l'article est très clair : il n'y a aucune raison de refuser un DIU à une femme qui n'a pas d'enfant ; le risque d'infection est identique à celui des femmes qui ne portent pas de DIU (mais il augmente légèrement après la pose, ce qui justifie de le changer *le moins souvent possible* ; et un DIU ne rend pas stérile.

En voici le résumé. Texte intégral disponible sur simple demande à ecoledessoignants@gmail.com.






jeudi 18 décembre 2014

Réflexions sur le monopole pharmaceutique - par Ondine

Présentation de l'auteure :

"Je m'appelle Ondine, je suis étudiante en 6ème année de pharmacie dans la fillière officine. J'arrive au terme de mes études et me pose des questions sur mon avenir dans la profession. En tous les cas je n'en suis pas moins une patiente qui vit dans le même système de santé que tout le monde, et je me sens concernée par les nombreux problèmes qui existent dans le corps médical, en particulier dans la relation patient/soignant."

*



Aujourd’hui j’ai envie de parler du monopole pharmaceutique. Ceux qui me suivent sur twitter (@Ondeejeune) le savent, je me sens un peu border line par rapport à la pharma, je suis en 6ème année et j’achève mes études non sans amertume car je ne me retrouve dans aucun des projets professionnels qui me sont destinés.
Quand j’ai commencé ma formation en 2007, on entendait parler du méchant M. Leclerc qui voulait vendre des médicaments sans ordonnances dans ses supermarchés (les médicaments conseils, ou OTC = Over the counter). M. Leclerc me faisait rien d’autre que sortir des campagnes de pub à la télé ou on voyait Madame D s’occuper de ses finances et regrettant ne pouvoir acheter des médicaments dans sa grande surface préférée.

https://www.youtube.com/watch?v=Cu5U-LTBY-8
(c’est vrai qu’elle est tête à claque cette pub)

Je n’ai jamais vraiment senti Leclerc comme une menace pour les pharmaciens à cette époque, car un spot de pub ne vaut pas grand-chose face au lobbying pharmaceutique et au syndicat des pharmaciens qui défendent bec et ongles leur monopole. Cela dit, à la fac, on voyait déjà fleurir des affiches dans les couloirs qui disaient « Non Monsieur Leclerc, les médicaments ne sont pas du PQ ». On avait tendance à vouloir nous faire croire que vente d’OTC chez Leclerc = Danger pour les patients, mais nous verrons que c’est loin d’être aussi caricatural. Nous avions aussi eu droit à une visite des carabins de la rue de l’école de médecine, tout enfaluchés, qui venaient se moquer de nous, les « épiciers ».
Les profs quand à eux, nous servaient un discours sensé nous brosser dans le sens du poil et nous motiver. En deuxième année, après avoir eu le concours, la doyenne a fait un discours à base de « Bravo, vous êtes l’élite de la nation. », d’autres profs commençaient leurs cours en parlant de la pharmacie comme étant « l’exercice d’un art ».
En cours de commentaires d’ordo, on a souvent entendu les profs dire « Vous avez le devoir de donner des conseils aux patients, c’est ce qui vous différencie du rayonniste de Franprix. »

J’écoutais tout ça sans trop savoir quoi en penser. D’un côté le discours ultra lubrifiant des profs, d’autre part quand je parlais à des gens en dehors du monde de la pharmacie, la conversation se déroulait souvent de la même manière « Tu fais pharma ? C’est en combien de temps ? SIX ANS ? Mais c’est énorme pour vendre des boîtes ! ». J’ai entendu cette phrase un nombre immesurable de fois, et au début ça me vexait. Je répondais souvent « Ben ouais les études sont longues mais faut bien justifier notre monopole. » Je croyais à l’époque en ces valeurs méritocrates qui sont l’une des bases les plus importantes du monopole.

Le Monopole Pharmaceutique et le Mérite:

Reprenons concrètement, déjà, il faut définir le terme de « monopole pharmaceutique », afin qu’on sache de quoi on parle.
« Le monopole est le privilège qui accorde à une entreprise ou un individu l'exclusivité pour fabriquer ou vendre un produit ou pour exploiter certains services.
Le monopole pharmaceutique garantit l'exclusivité des activités et des marchandises que peut vendre le pharmacien. »

Qu’est ce qui justifie à l’heure actuelle notre monopole ?

En cours de droit on a vu en 5ème année qu’il était justifié par :
- Un monopole de formation. Seules les facultés de pharmacie délivrent des diplômes d’état de docteur en pharmacie garantissant la connaissance et le savoir faire des praticiens par rapport aux traitements (voies d’administrations, posologies, indications, interactions médicamenteuses etc)
- Engagement à risque personnel de sa responsabilité. Le pharmacien est le dernier rempart permettant de repérer une éventuelle erreur de prescription d’un médecin, et d’assurer la sécurité du malade, y compris après que le traitement ai commencé. En cas de problème grave, le pharmacien est responsable d’un point de vue pénal.
- Les médicaments ne sont pas des produits de consommation anodins. Ils ont une certaine toxicité et nécessitent un conditionnement particulier, ainsi que des conseils lors de leur dispensation.
- Qualité du conseil pharmaceutique. Permettant au patient de suivre son traitement dans les meilleures conditions.
Ce sont des justifications très nobles. Néanmoins on verra qu’il n’est pas impossible d’ouvrir le monopole sans violer ces principes.

J’ai envie avant ça de revenir un instant sur le mérite de notre monopole. Parce que 6 ans d’études. OK mais pourquoi 6 ans ? Lors de ma première année, avant de passer le concours, nous avons fait beaucoup de sciences fondamentales. Des maths à un niveau assez avancé, de la chimie organique, de la chimie physique et quantique. Nous avons appris par cœur la systématique végétale et animale, et mycologique, ce qui me donnait l’impression d’apprendre l’annuaire, on a fait de la génétique, de l’anatomie. Et même si étudier tout ça était intéressant et nous donnait des outils pour aborder la suite de nos études (de la même façon que pour apprendre la musique, il faut commencer par le solfège), je ne peux m’empêcher de me dire qu’apprendre à placer des électrons dans des orbitales atomiques, et apprendre par cœur le tableau de classification périodique des éléments de Mendeleïev ne m’a servit à rien pour la suite de mon apprentissage. Le but de la première année de fac est de sélectionner les étudiants.

Malheureusement on ne sélectionne pas les étudiants les plus empathiques ou passionnés par la pharmacie. On sélectionne les enfants issus des milieux les plus favorisés. L’élite de la nation n’est malheureusement pas composée de beaucoup de pécores et autres fils d’ouvriers. Pour réussir ce concours, sans être passé par un bac S, sans être inscrit à une prépa privée qui nous fait travailler dans un cadre rassurant, et sans habiter près de la fac (cad habiter dans Paris ou en proche banlieue, ce qui n’est pas donné à tout le monde), c’est quasiment mission impossible. Certains y arrivent, mais force est de constater que les futurs pharmaciens sont souvent fils et filles de médecins ou de pharmaciens. Je me demande si j’ai du mérite à avoir passé le concours, alors que mon privilège d’avoir des parents riches m’a permis d’avoir une prépa à plusieurs milliers d’euros l’année, et un studio à 30min de la fac (du temps de gagner pour réviser par rapport à ceux qui faisaient 2h de transports par jour).

Même une fois avoir passé le concours, il faut tenir encore 5 ans, et c’est loin d’être gagné et donné à tout le monde d’arriver au bout sans aide des parents. J’ai redoublé 2 fois personnellement, ce qui est le cas de beaucoup de mes confrères et consoeures. J’ai 25 ans et sans des parents pour m’aider j’aurais du arrêter mes études depuis longtemps. A 25 ans beaucoup ont une vie, un appartement à payer, des impôts et parfois un enfant à charge. Comment concilier tout ça avec des études aussi prenantes que pharma ? C’est impossible, on met notre vie entre parenthèses en attendant.

On comprend mieux qu’après avoir dépensé tant de thunes, les pharmaciens voient d’un mauvais œil que le « rayonniste de franprix » qui n’a même pas son bac puisse avoir le droit de vendre de l’aspirine.
Le monopole est un privilège de classe que nous cherchons à défendre. J’en ai assez de voir les pharmaciens tenir le discours de la sécurité des patients quand il s’agit surtout de ça. Quand on demande aux pharmaciens d’ouvrir leur monopole, on leur demande d’abandonner une partie de leur privilège, et ça pique.

Il y a quelques semaines, on a eu le Salon de L’Officine à la fac, et j’ai assisté à une table ronde sur le débat du monopole. Autour de la table il y avait quatre pharmaciens (une pharmacienne en industrie, une pharmacienne qui exerce en province, deux pharmaciens parisiens, dont un qui est prof à la fac), et un représentant d’une association de consommateur, qui malgré son bagout était bien seul pour défendre ses arguments. J’ai regretté qu’il n’y ai eu aucune personne autour de la table qui soit simplement un patient ou une patiente lambda. Ils sont après tout les premiers concernés puisqu’il s’agit de leur santé, et ne même pas leur donner la parole me donne le goût amer que j’ai souvent quand je vois des professionnels de santés mépriser leur opinion et leur ressenti. (on l’a bien vu avec les réactions des professionnels qu’a suscité le hashtag #PayeTonUtérus : mépris, condescendance, déni du problème. Les patients sont infantilisés et c’est aux grandes personnes, les personnes en blouse blanche, de régler le problème entre elles.)

On a vu ce qui pousse les pharmaciens à défendre leur monopole. Mais en plus d’être professionnelle de santé, je suis aussi une patiente parfois, et une consommatrice souvent. De plus, mes parents en ayant marre de me soutenir financièrement, je galère de plus en plus avec mon pèze, et j’ai des intérêts à voir les médicaments en vente moins chers.

J’ai demandé sur les réseaux sociaux ce que les gens qui me suivaient pensaient du fait d’acheter des médicaments OTC dans une grande surface. Voici quelques réponses :

« Ce qui me fait peur c'est que les gens consomment trop et surtout mal des médicaments. Prendre un médicament n'est pas quelque chose d'anodin, on a un passif tout ça, du coup, j'ai peur que ça devienne un réflexe de consommation. "J'achète mes pâtes et mes suppositoires". »

« Ca peut être pratique. Et tant qu'il y a un·e pharmacien·ne pour conseiller c'est bon. Niveau horaires par ex les grandes surfaces sont plus pratiques que les pharmacies. »

« Quand j'étais en Angleterre c'était franchement confortable parce que moins de jugement qu'en pharmacie et c'était aussi moins cher - ,50£ pour une boîte de paracétamol »

« Ah et j'ajoute que depuis deux ans j'achète les médocs de base (ibu, paracétamol, strepsils,...) dans une immense pharmacie-parapharmacie où ils sont en accès libre, et j'adore ne plus devoir demander! Perso, ça me soule +++ de devoir subir un interrogatoire (vous êtes enceinte? vous savez comment le prendre?) chaque fois que je vais acheter de l'ibuprofène »

« Oui. Juste pour ne pas sentir le regard-screening quand tu demandes 2 tests de grossesse. »

« Au Canada c'est normal, et ya toujours un point pharmacie dans le Shop, du coup si besoin ya des pro dispo pour des conseils. »

« Oui, ça me plairait beaucoup pour des raisons égoïstes. J'achète tous les médicaments et produits sans ordonnance en pharmacie Lafayette pas chère, et même si elle n'est pas trop loin de chez moi je suis obligée de sortir spécifiquement à cet endroit. Comme mon supermarché est superpascher, ça me permettrait de faire tout en une sortie. Pareil pour les timbres. »

« Je suis pour pouvoir acheter n'importe quelle molécule dans n'importe quelle circonstance.»

« J’ai presque jamais eu de conseils en pharmacie… »

« On peut trouver 50 crèmes antirides en pharmacie, mais j’ai souvent besoin de faire commander un médicament qui m’est prescrit. »

On voit que les préoccupations premières des patients/consommateurs, en plus de l’aspect économique, est l’aspect pratique.

Un débat polarisé et non objectif

On défend notre monopole avec force, de peur de devoir partager le gâteau avec d’autres, mais on refuse d’être taxés d’épiciers, on met en avant la qualité de notre conseil pharmaceutique, mais les pharmaciens le savent bien, lorsque les patients arrivent par vagues, et aux heures de pointes, ou un jour de marché, et qu’on fait 30 ventes à l’heure, a-t-on vraiment le temps de conseiller chaque patient pour la moindre boite de paracétamol ? Lorsqu’un étudiant en pharmacie, ou un préparateur est au comptoir, garantit-il la sécurité de la personne en face de lui ? Et quand la pharmacie ne dispose pas d’espace de confidentialité approprié, comment s’assurer que le patient soit dans de bonnes dispositions pour répondre à des questions touchant parfois à l’intime ?

Et que se passerait-il si Leclerc avait le droit de vendre des médicaments ? 

Pourrait-on passer à la caisse avec nos pâtes et nos médicaments OTC ? Bien sur que non. Il existe déjà des espaces de parapharmacies dans des supermarchés, et ils sont séparés du reste, avec un pharmacien à la caisse. Un pharmacien diplômé qui sort des mêmes facs que les autres. Avec le même diplôme et les mêmes qualifications, et la même éthique professionnelle.
Lors de la table ronde, un des pharmaciens officinaux a dit « Mais les pharmaciens Leclerc seront écrasés par l’obligation de performance et de faire du chiffre. »

N’est ce pas déjà le cas chez les pharmacies franchisées que l’on voit fleurir partout dans nos villes depuis ces 10 dernières années ? Quand j’ai commencé mes études il y en avait très peu, mais aujourd’hui j’en vois partout. Et ils ont les mêmes attentes au niveau du chiffre que Leclerc aurait avec ses pharmaciens.

Ce qui me gonfle avec ce débat, c’est qu’on entend des arguments tantôts incohérents, tantôts carrément malhonnêtes, c’est une discussion polarisée et non objective qui se base juste sur des conflits d’intérêts financiers au lieu de se soucier de la santé des patients. La question qu’il faut se poser est : La pharmacie est elle un centre de service ou de profit ?

D’un point de vue éthique professionnelle, je pense qu’on a énormément à gagner au fait d’ouvrir le monopole pour les médicaments OTC.

Premièrement si des patients décident d’aller acheter leurs médicaments sans ordonnance dans une grande surface, ça fait possiblement moins de queue dans les officines, et la possibilité d’accueillir les patients d’une meilleure façon. Cela dit ce n’est pas parce qu’un médicament n’est pas prescrit qu’il ne rentre pas dans une logique de soin, et les patients sont conscients de ça. En Italie, ou le marché est ouvert aux grandes surfaces, 80% des médicaments OTC sont vendus en officine. Les gens sont avides du conseil pharmaceutique et ne consomment pas les médicaments comme des bonbons. Ils achètent ces produits pour se soigner. Et pour les personnes les plus modestes, acheter un tube de Bépanthène à 4 euros dans une grande surface, contre 8 euros dans une pharmacie est une très bonne nouvelle.

Deuxièmement la pharmacie est plus qu’un commerce, car les pharmaciens ont une relation particulière avec leurs clients. Il les suivent parfois depuis des années. C’est plus vrai en province que dans les pharmacies parisiennes, mais c’est un aspect important à ne pas oublier, et si le pharmacien tient à ça, il faut savoir que le patient aussi. En travaillant dans des pharmacies parisiennes j’ai souvent entendu de la part de mes chefs « Le client de pharmacie n’est pas fidèle. » et en effet c’est assez vrai, moi-même je ne vais jamais dans la même pharmacie pour acheter mes médicaments, qu’ils soient sur ordonnance ou non. Cela dit ce modèle métropolitain ne doit pas masquer la réalité de ce que sont les pharmacies de provinces, qui bénéficient d’une autre qualité.
Une étudiante et fille de pharmacien qui vivait à Caen me racontait que la relation entre la pharmacie et les gens était très différente hors de Paris. Je ne pense pas que Leclerc puisse changer quoi que ce soit à cette situation.

Vers des nouvelles missions du pharmacien :

Je suis assez contente de voir que pendant mes dernières années d’études plutôt que de continuer à entendre les étudiants et les pharmaciens râler contre Leclerc, j’ai assisté à une remise en question du rôle du Pharmacien et de la Pharmacienne en tant que professionnels de santé.
Notamment avec les projets d’éducation thérapeutique du patient qui visent à rendre le patient acteur de sa santé et non pas consommateur passif de médicaments/consultations médicales.

Il n’est pas improbable que notre système de rémunération se fasse à l’avenir avec des honoraires qui permettraient de sécuriser 80% de nos revenus. Nous allons être attendus sur les services que nous pourrons donner aux gens. Et il n’est pas question de laisser tomber les personnes qui décident d’acheter leurs médicaments ailleurs que dans nos officines. Ce n’est pas parce qu’un patient as du mal à répondre à des questions au comptoir et préfère gagner du temps et de l’argent qu’il faut le mépriser et lui refuser tout conseil.

Lors de mes révisions de partielles, pour m’exercer au conseil de médication officinale, j’ai ouvert un compte Ask (ask.fm/ondeejeuneph) où je proposais les gens à me poser des questions de façon anonyme et gratuite par rapport à leurs traitements, à leur santé. Ca a été très bien reçu, et je suis sure que si les pharmacies offraient des services de ce genre, ça contribuerait à améliorer l’image des pharmaciens et donnerait une valeur ajouté à ce métier.

Je ne sais toujours pas comment je vois mon avenir dans ce milieu, en tout cas je ne suis pas inquiète pour la profession. Je ne pense pas que l’ouverture du monopole soit une menace pour la pharmacie, je pense que c’est surtout la compétitivité capitaliste. Tant qu’on cherchera le profit avant tout avant de se préoccuper de l’accueil des patients, on restera dans une impasse. Que Leclerc entre dans la partie ou pas.


YOLO on verra bien.

Ondine 
@Ondeejeune 

(NB : Ce texte est également en ligne sur le blog personnel d'Ondine : http://ondeejeune.wordpress.com/

samedi 13 décembre 2014

"Sédation terminale" et suicide assisté : hypocrisie et réalités

Qu'est-ce que la sédation terminale ? Qu'est-ce qu'elle met en jeu, moralement, médicalement, affectivement ?

L'annonce récente, en France, par le président de la République, d'une loi sur la "sédation terminale" soulève beaucoup de questions. Ces questions, les médecins, éthiciens et citoyens belges les ont déjà posées, abordées et résolues : la Belgique dispose d'une loi très précise sur l'euthanasie. Voici le début de la description faite par François Damas, médecin belge intensiviste (réanimateur) qui a contribué activement à la rédaction, l'instauration et la supervision de la loi belge, dans son livre La mort choisie – comprendre l'euthanasie et ses enjeux. (Ed Madraga, 2014)
MW.

"La sédation en fin de vie, c’est l’administration au malade de médicaments sédatifs de manière à lui faire perdre conscience, afin de le soulager de souffrances réfractaires aux traitements conventionnels. Selon l’intensité de la sédation que l’on cherche à procurer au patient, on parle de sédation légère ou profonde, et de sédation continue ou intermittente. La sédation est plus ou moins profonde selon que le patient peut plus ou moins être réveillé par la stimulation. Une fois que le patient est « sédaté » suffisamment pour ne plus être éveillé par une stimulation forte ou douloureuse, on atteint, ne craignons pas de le nommer, le stade de coma médicamenteux. On recommande de doser le degré de sédation par le niveau du contrôle des souffrances. Ce n’est pas l’inconscience qui est recherchée en soi, mais bien le soulagement des souffrances, s’il le faut, jusqu’au coma. À ce stade, le patient a perdu la conscience et ne communique plus. Dans ce chapitre, seule nous intéresse la sédation profonde et continue administrée en fin de vie. Je n’envisagerai pas la sédation légère et intermittente, une pratique très répandue pour tous les actes un peu invasifs ou douloureux, ni la sédation profonde et continue, très répandue aussi en soins intensifs et en réanimation, que l’on utilise pour soigner les malades gravement atteints mais qui ne sont pas en fin de vie. Non : dans ce chapitre, il s’agit bien d’une sédation particulière, celle appliquée au terme de la vie d’un malade que l’on rend inconscient jusqu’à son décès.
Ce traitement a reçu diverses qualifications comme « sédation terminale » ou « sédation palliative ». Je préfère le terme « sédation en fin de vie » parce que le mot « terminal » pourrait donner à penser qu’elle est l’expression de l’intention de celui qui prescrit la sédation. L’expression « sédation palliative » se défend puisque elle est prescrite dans un contexte palliatif, mais tendrait à faire penser que sa prescription ne serait réservée qu’aux médecins palliativistes. La sédation en fin de vie est donc un mode de traitement pour un patient en souffrance majeure qui a atteint la phase terminale de sa maladie. Nous parlons ici de souffrances réfractaires face auxquelles les traitements conventionnels sont impuissants : ils sont incapables de les calmer, ou ils nécessitent un délai d’action bien trop long, ou ils n’agissent qu’aux prix d’effet secondaires bien trop lourds.
Pour rappel, les souffrances rencontrées par les malades en fin de vie ne se limitent pas à la douleur. Il y a bien d’autres sensations : étouffement et manque d’air, nausées, vomissements, hallucinations, délire, agitation extrême, convulsions. La sédation profonde et continue ne peut s’administrer que chez un patient dont l’espérance de survie ne dépasse plus les deux semaines et qui est donc clairement en phase terminale. Il a entamé sa dernière étape, de laquelle il ne sortira plus. Il n’y aura plus de retour en arrière possible. Faire perdre conscience au malade jusqu’à son décès est toutefois une décision grave, puisqu’à partir de ce moment, il ne pourra plus communiquer avec ses proches. Pour certains, ce sera comme s’il était déjà mort.
Pour d’autres, cette période de sédation, qui peut s’étendre de plusieurs heures à plusieurs jours, peut être mise à profit pour un dernier accompagnement. Mais pour d’autres encore, elle sera vécue comme une euthanasie lente, surtout quand la sédation s’accompagne d’un arrêt de l’alimentation et de l’hydratation. Le malade, plongé dans un tel coma médicamenteux, n’est plus capable de se nourrir et de s’hydrater. Faut‐il pallier cet arrêt par une administration artificielle alors que le malade est en train de mourir ? Pour beaucoup, l’alimentation, c’est la vie ; retirer l’alimentation, c’est donc retirer sciemment la vie au malade. Le raisonnement que l’on doit tenir est simple : c’est celui du confort du patient. La sédation est administrée pour soulager le malade et lui procurer enfin du confort, même s’il est inconscient. L’alimentation et l’hydratation participent‐t-elles au traitement de confort ? Si oui, il faut les continuer, si non, on peut les interrompre. On sait depuis longtemps que poursuivre une hydratation normale chez le patient en fin de vie est de nature à accroître son inconfort et ses difficultés, en particulier par augmentation de l’encombrement des voies respiratoires supérieures.
Mais si, pour certains, arrêter l’alimentation et l’hydratation relève de l’inadmissible, ils doivent se rendre compte qu’en réalité, le patient qui a atteint ce stade a déjà depuis longtemps cessé de manger et de boire. Forcer une alimentation, dans ce contexte de fin de vie imminente, s’apparente à de l’acharnement. Il faut donc être clair quand on prend une décision de sédation de fin de vie. Et de grandes questions se posent. Qui va décider d’une sédation ? Qui la mettra en pratique ? Qui surveillera et adaptera les quantités de médications à administrer ?
La sédation demeure une décision médicale. Mais plusieurs acteurs peuvent être à la source de cette décision. Le patient lui-même peut réclamer qu’on l’endorme parce qu’il n’en peut plus. Il est, sans aucun doute, la source la plus légitime. À mon sens, décider d’une sédation en fin de vie est aussi grave qu’accepter une demande d’euthanasie. Mais il relève du choix personnel du patient de préférer une sédation à une euthanasie, et ce choix doit être respecté. Le praticien doit seulement s’assurer que ce que désire le patient n’est pas justement une euthanasie. Car il doit prévenir son malade qu’une fois « sédaté », (c’est à dire en coma) il ne sera plus capable de la demander. Au cas où son souhait serait d’être euthanasié, il ne serait pas juste que le médecin propose une sédation plutôt qu’une euthanasie. Masquer une euthanasie que l’on ne veut pas faire par une sédation de fin de vie est alors un mensonge au patient et une faute médicale. Philippe Bataille, directeur à l’École des Hautes Etudes en Sciences Sociales à Paris, a publié un cas semblable dans son livre À la vie, à la mort, l’euthanasie, le grand malentendu. Il raconte le cas d’une personne atteinte d’un accident vasculaire cérébral responsable d’un syndrome de verrouillage (« locked‐in »), qui avait demandé une euthanasie et qui, contrairement à ses volontés, a été sédaté et est mort au vingtième jour de déshydratation." (…)

Une question non résolue

Comme le suggère clairement François Damas, la sédation ne résout pas la question centrale, à savoir celle de la liberté d'un individu et de la possibilité de mettre fin à sa vie sans souffrances pour lui, et de manière aussi peu traumatisante que possible pour ses proches. 

Le suicide est un geste grave. Le moment auquel on décide de mettre fin à ses jours n'a pas la même signification selon qu'on est adolescent, jeune adulte, homme ou femme ayant déjà vécu plusieurs décennies. Elle n'a pas la même signification selon la manière dont on procède. Et, bien entendu, elle n'a pas la même signification selon les motivations - énoncées ou non - de la personne qui se suicide. 

Il me semble cependant que la situation de maladie incurable ou terminale n'est pas du tout la même que celle d'un.e adolescent.e qui se pend dans sa chambre après avoir été harcelé pendant des mois par ses condisciples, ou celle d'un adulte souffrant de dépression mélancolique profonde. Dans ces cas-là, on est en droit de penser que si le harcèlement cesse, si la dépression est surmontée, la personne concernée ne chercherait pas à mourir : elle aurait pour perspective de vivre, et de vivre bien. 

De même, comme les palliativistes britanniques qui ont commencé à l'écrire après-guerre, je suis de ceux qui pensent qu'une personne qui ne souffre pas n'a pas envie de mourir. Aussi, dans ma pratique, j'ai toujours obéi à la vieille maxime : "La douleur a raison contre le médecin." Lorsque quelqu'un souffrait physiquement ou moralement, je n'avais de cesse de trouver ce qui pouvait l'empêcher de souffrir et de lui permettre de se remettre à vivre. 

Il n'en reste pas moins que parfois, ne plus souffrir et se remettre à vivre n'est pas possible. Parce qu'il n'y a pas de vie possible à l'horizon et qu'il ne reste plus que la souffrance, physique et/ou morale. 

La sédation en fin de vie peut être une solution pour certaines personnes, et il ne faut certainement pas l'écarter. Elle n'est cependant pas un substitut à la mort médicalement assistée, à la mort choisie. Elle ne fait disparaître que la douleur physique, mais prolonge l'agonie du patient, la souffrance morale de la famille, les frustrations de l'équipe soignante. 

Une position morale intenable 

Dans une autre situation médicale, une sédation de ce type est impensable : 
Qui trouverait acceptable d'annuler la douleur d'une fracture ouverte, mais d'attendre qu'elle se répare toute seule ? Qui trouverait acceptable de calmer les douleurs abdominales d'une appendicite, mais de ne pas l'opérer ?  
En quoi serait-ce éthique - je veux dire : en quoi serait-ce moralement bon  

J'entends ici l'objection numéro un des médecins : "Nous ne sommes pas là pour tuer, mais pour sauver des vies !!!" 

Et cette position morale est intenable. D'abord, parce qu'elle ne correspond pas à la réalité : peu de médecins ont pour fonction (ou même l'occasion) de "sauver des vies", ils sont avant tout là pour soulager, et accompagner les patients dans leurs choix de vie. 

Quant au "refus de tuer", c'est encore une fois placer la mort assistée sous la seule responsabilité du médecin. Or ce n'est pas au médecin, mais au patient - sauf instruction explicite de sa part - de décider de son sort (ou de choisir, s'il n'est pas conscient, qui décidera pour lui). 

C'est le patient qui choisit de prendre ou non un traitement, de faire ou non pratiquer une vaccination, de subir ou non une intervention. C'est la même chose quand une femme ou un homme décident de procréer ou optent pour une ligature de trompe ou une vasectomie. C'est toujours le cas quand quelqu'un décide de se pendre ou d'avaler des comprimés : il ne demande pas l'autorisation du médecin avant de le faire. Aucune personne n'a besoin de l'autorisation d'un médecin pour décider de sa vie. Quelle vanité peut donc bien faire croire à tant de médecins que les individus ont besoin de leur autorisation pour mourir ?  

Les patients atteints de maladie incurable ou terminale qui désirent mourir n'ont pas besoin de l'autorisation des médecins, ni même du soutien de tous les médecins ; ils ont besoin que les médecins qui décideront, librement, de les aider puissent le faire en toute transparence, légalement, sans ambiguïté, sans risque d'abus et surtout sans violence. Ils ont besoin d'être entendus comme des sujets, des personnes qui décident de leur vie, et non comme des individus infériorisés par la maladie et le statut de ceux qui ont fait le diagnostic et décidé le traitement. 

Il est d'ailleurs caractéristique que la tolérance au suicide assisté augmente à mesure qu'on s'éloigne des pays de tradition catholique. Le catholicisme a toujours été extrêmement paternaliste : il a longtemps dicté à ses ouailles non seulement leurs actes mais aussi leurs pensées. Le protestantisme (et le judaïsme) ont plutôt pour posture que chacun est responsable de ses pensées et de ses actes. Lorsque les médecins cessent de croire (et d'affirmer) que leurs valeurs morales sont supérieures à celles des patients, alors la liberté de décision et le respect du choix des patients devient possible. C'est la norme éthique en Angleterre, aux Pays-Bas, en Scandinavie, au Canada. C'est loin de l'être en France ou en Italie. 

Pourquoi légiférer le suicide assisté ? 

D'abord, passons rapidement sur le terme : "suicide (médicalement) assisté". Je sais qu'il déplaît à certains - des deux côtés. Il a au moins le mérite de dire exactement de quoi il s'agit : une mort décidée par l'intéressé, assistée par le médecin. L'un procure les médicaments nécessaires, l'autre effectue (ou guide) leur administration. Si vous avez une meilleure expression à proposer, je vous en prie, faites-le. 

Ensuite, et de manière plus cruciale : ce que nous disent les patients atteints de maladie incurable ou terminale (et le livre de François Damas contient de nombreux témoignages) c'est, tout simplement : "J'aimerais sortir de la vie au jour de mon choix, sans douleur pour moi, et en nous épargnant à ma famille et à moi, l'angoisse et l'horreur d'une mort violente ou d'une agonie interminable." C'est une requête légitime, que beaucoup de médecins, probablement, voudraient voir honorée pour eux-mêmes s'ils étaient dans cette situation. (Il est déjà établi que la plupart des médecins sont plus critiques que les patients quant aux espoirs que représentent certains nouveaux traitements ; et qu'ils appliquent à leurs patients en phase terminale des mesures de réanimation qu'ils refuseraient pour eux mêmes.)  

Cette requête légitime, comment serait-il acceptable, moralement, de la refuser à autrui ? Comment les médecins qui se retranchent derrière le "Je ne suis pas là pour tuer" peuvent-ils penser, en toute innocence, que leur point de vue est le seul qui soit moralement valide - et qu'il annule le désir d'autres médecins d'assister les patients qui désirent mourir ? La "clause de conscience" des médecins opposés à l'avortement ne disqualifie pas la conscience de ceux qui la pratiquent. Il en irait de même pour le suicide assisté, s'il était dépénalisé et encadré par la loi. 

Les malades qui n'en peuvent plus de vivre et désirent mourir ont besoin d'une loi qui non seulement respecte leur liberté mais disent très clairement que la mort est une décision personnelle beaucoup trop importante pour l'abandonner à certains médecins, à leurs valeurs et à leurs états d'âme. Ils ont besoin d'une loi qui reconnaisse cette liberté à tous, quel que soit son statut social. 

Une situation profondément inégalitaire


En France aussi, l'euthanasie et le suicide assistés existent déjà, mais se pratiquent à la discrétion des médecins et plus facilement lorsque le patient fait partie d'un milieu favorisé : trouver un médecin bienveillant (ou accommodant), se procurer les médicaments adéquats, ça n'est pas très difficile quand on a les moyens. Et les médecins ne risquent pas grand-chose.  

En France, les inégalités sociales en matière de santé sont flagrantes. Elles le sont dans tous les domaines du soin, ce qui veut dire que c'est la même chose en situation de maladie terminale ou incurable. Et beaucoup de médecins qui pourraient assister les patients démunis dans cette situation ne sont pas protégés et, de manière bien compréhensible, ne le font pas. 

Quant aux institutions - des urgences au centre de cancérologie en passant par les services de long séjour et les unités de réanimation - tout dépend de la structure de l'unité concernée, de la qualité relationnelle de l'équipe, du caractère collégial ou dictatorial de sa direction. Bref, tout dépend de l'éthique des professionnels de santé à qui on a affaire ! 

Autrement dit, aujourd'hui comme hier, certains citoyens ont, face à cette décision cruciale, plus de liberté que les autres. Et les lois existantes (Loi Léonetti, Loi Kouchner sur les droits du patient) ne sont pas appliquées. En pratique, les patients ne sont pas écoutés. 

Toute loi qui envisage de dépénaliser la sédation terminale sans permettre aussi le suicide assisté à tout citoyen ne fait que pérenniser la situation actuelle, dans laquelle le corps médical décide, souverainement, de la manière dont on agonise ou meurt. 

Une loi qui avalise cet état des choses est donc, purement et simplement, hypocrite et inique. 


Martin Winckler/Dr Marc Zaffran


Pour écrire au blog ou proposer un texte sur le même sujet :

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jeudi 4 décembre 2014

Pour en finir avec le serment d’Hippocrate

Le serment d'Hippocrate, qu'invoquent indûment certains médecins quand ils veulent se draper dans leur honorabilité, appartient à la préhistoire de l'éthique médicale, tout comme la saignée appartient à la préhistoire de la thérapeutique. Dans le texte qui suit, j'explique pourquoi il n'est plus sérieux de le prendre au premier degré. 
Pour savoir ce qu'est l'éthique biomédicale moderne, lisez ce texte-ci
MZ/MW

(Extrait de "Le patient et le médecin") 

"En Occident, le guide moral le plus ancien destiné aux médecins est ce qu’on nomme le serment d’Hippocrate. Quoiqu’il ait été remplacé dans tous les pays développés par des serments solennels plus adaptés aux réalités d’aujourd’hui, il continue régulièrement à être invoqué comme un texte sacré, censé guider tous les gestes et pensées futures du praticien qui le déclame à l’aube de sa carrière.
Quand on l’examine de près, c’est cependant un texte très problématique.
Voici la traduction qu’en fait Emile Littré à la fin du 19e siècle :
"Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, et je les prends à témoin que, dans la mesure de mes forces et de mes connaissances, je respecterai le serment et l'engagement écrit suivant : Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je partagerai mon avoir avec lui, et s'il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je considérerai ses enfants comme mes frères et s'ils veulent étudier la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de l'enseignement à mes enfants, à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et ayant prêtés serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.
Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible. Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas d'y recourir. Je ne remettrai pas d'ovules abortifs aux femmes.Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans la pureté et le respect des lois. Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s'en occupent. Dans toute maison où je serai appelé, je n'entrerai que pour le bien des malades. Je m'interdirai d'être volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout entreprise voluptueuse à l'égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l'exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret.
Si je respecte mon serment sans jamais l'enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens parjure, qu'un sort contraire m'arrive! "

Hippocrate aurait vécu entre 460 et 370 avant notre ère. Son nom est mentionné par Aristote, au 4e siècle et sa première biographie date du 2e siècle. On sait, en réalité, très peu de choses à son sujet. Son principal apport théorique à la médecine aurait été d’avoir, le premier, postulé que les maladies n’étaient pas une vengeance ou une malédiction des dieux, mais des phénomènes liés à l’environnement, au régime alimentaire et au mode de vie. Outre le serment qui porte son nom, on lui attribue de nombreux traités de médecine (le « corpus hippocratique ») ; les historiens s’accordent cependant à dire que ces textes sont dus à plusieurs auteurs, et datent d’époques diverses.
Dès 1943, l’helléniste anglo-saxon Ludwig Edelstein suggérait que le fameux serment avait été rédigé ou retouché par des membres de l’école pythagoricienne, au 4e siècle avant notre ère, et non par Hippocrate au siècle précédent.
Cette précision historique permet de mieux comprendre l’analyse du serment publiée par le site du conseil de l’Ordre des médecins belges.[1] (Sur le site de l’Ordre français on trouve une version modernisée du serment, sensiblement différente de la version de Littré, et elle ne s’accompagne pas d’une analyse historique…)
La première partie du serment, lit-on sur le site de l’Ordre belge, est « un contrat fixant les garanties morales et financières auxquelles devaient s'engager les seuls disciples extérieurs à la famille. En échange de son entrée dans la famille hippocratique, le disciple versait de l'argent et promettait de subvenir aux besoins matériels de son maître s'il venait à connaître des difficultés. A ces conditions, le disciple recevait un enseignement et le droit de le transmettre gratuitement à ses fils. La première partie de ce serment avait donc pour rôle essentiel de préserver les intérêts et les privilèges de la famille des Asclépiades, détentrice du savoir médical, à partir du moment où ce savoir fut ouvert aux autres. »
Le serment est donc, clairement, l’expression des valeurs morales d’une famille (ou plutôt d’un clan) de médecins, non de l’ensemble des praticiens exerçant à l’époque de sa rédaction. De fait, Hippocrate appartenait à la famille des Asclépiades, laquelle disait descendre d’Asclépios (ou Esculape, pour les Latins), dieu de la médecine ! Voici de quoi mettre relativiser le caractère « exceptionnel » du texte.
La deuxième partie du texte définit les obligations des médecins vis-à-vis des malades.
Jamais je ne remettrai du poison a été longtemps compris comme une prohibition de l’euthanasie ou du suicide assisté et Je ne remettrai pas à une femme de pessaire abortif comme une condamnation de l’avortement. Or, dans l’Antiquité grecque, le suicide était considéré comme une erreur mais non comme un crime (ce n’était pas le « péché » qu’y voit le Catholicisme) ; par ailleurs, dans d’autres textes attribués à Hippocrate, on lit que l’avortement était couramment pratiqué par les sages-femmes, à qui les médecins devaient, en cas de besoin, prêter assistance. L’une et l’autre pratiques étaient en revanche rejetées pour des raisons morales par les Pythagoriciens, qui sont donc plus susceptibles qu’Hippocrate ou ses disciples directs d’avoir introduit ces interdits dans le serment. Il faut également se rappeler que les femmes étaient soumises à la volonté des hommes pour toutes les décisions les concernant. Ne pas remettre de pessaire abortif à une femme ne voulait donc pas nécessairement dire qu’on ne le remettrait pas à son mari… De même, le rejet de la chirurgie (Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s'en occupent) est étrange quand on sait que le « corpus » hippocratique (ensemble des textes attribués à Hippocrate) décrit maintes interventions chirurgicales ; on le comprend mieux quand on sait que les Pythagoriciens méprisaient la chirurgie et recommandaient les régimes, que d’ailleurs le serment mentionne avant tout autre traitement. En outre, l’opposition entre médecins et chirurgiens met à mal une nouvelle fois le caractère « universel » du serment en disant explicitement qu’il est l’expression d’une école parmi d’autres.
Enfin, il n’est pas inutile de rappeler que la valeur « exemplaire » d’un texte de l’Antiquité est toujours sujette à caution. Les versions les plus anciennes ne sont jamais des originaux, mais des copies-de-transcription, moyen relativement récent par lequel on s’est mis à recueillir et diffuser des textes transmis et transformés pendant des siècles par voie orale. Le « serment d’Hippocrate » nous est parvenu parce que certaines de ces copies ont été conservées. Mais celles dont nous disposons sont probablement des énièmes versions remaniées, refondues, réécrites, voire réinventées : on retrouve les termes mêmes du serment dans des manuscrit chrétiens du Moyen-Age au début desquels le Christ tient la place des dieux grecs. On sait qu’à la même époque (et parfois bien plus tôt) les médecins de l’Egypte ancienne, des Hébreux ou de Chine obéissaient à des préceptes différents mais leurs textes n’ont pas été conservés ou restent inaccessibles faute de traduction. La transmission de ce serment ne prouve donc nullement que tous les praticiens de son époque obéissaient à ses préceptes, il indique simplement que ce texte fut adopté par les groupes dominants de l’époque, ce qui lui a permis d’être conservé et de nous parvenir. Si le christianisme (qui contrôla la médecine pendant de nombreux siècles) avait, en lieu et place du serment d’Hippocrate, choisi de retenir, par exemple, la prière attribuée à Maïmonide,[2] médecin juif qui vécut et exerça à Cordoue et au Caire au douzième siècle de notre ère, c’est celle-là que l’on déclamerait aujourd’hui. Aurait-elle, pour autant, valeur universelle ?
Aujourd’hui, il est raisonnable de considérer le serment d’Hippocrate avant tout comme un document historique, et non comme un texte sacré duquel la médecine se serait fidèlement inspiré jusqu’à ce jour.
Dans son livre Bad Medicine David Wooton rappelle par ailleurs que tous les textes d’Hippocrate n’ont pas été traités de la même manière. L’un de ses traités décrit en effet en détail des méthodes destinées à immobiliser ou réduire les fractures. Pourtant, les écoles médicales qui ont suivi Hippocrate ont souvent délaissé ces techniques (pourtant efficaces selon les critères d’aujourd’hui) et leur ont préféré la saignée et la cautérisation par le feu, qui l’étaient beaucoup moins…"
(fin de citation)




Pour savoir ce qu'est l'éthique biomédicale moderne, lisez ce texte-ci





[1] http://ordomedic.be/fr/l-ordre/serment-%28belgique%29/serment-hippocrates/ - Consulté le 14 août 2014
[2] http://www.aly-abbara.com/museum/medecine/pages_01/Serment_maimonide.html
Consulté le 14 août 2014.