mardi 4 août 2015

Qui a peur de l'obésité ? 2e épisode : Le médecin, le patient et les kilos en trop - par Marc Zaffran/Martin WInckler


Un jour, dans une fac de médecine parisienne (c’était en 2005 ou 2006, je crois), j’ai commencé un cours  par la phrase suivante : « Je pense qu’ici, nous sommes tous d’accord : le boulot d'un médecin ne consiste pas à dire aux gens comment mener leur vie ».

Je me trouvais face à des internes en médecine générale. Je pensais naïvement qu’ils savaient ce qui les attendait. Je me trompais. La majorité d’entre eux ont été scandalisés. L’un d’eux m’a même lancé : « Alors si on se trouve face à un type qui pèse 120 kilos, qui fume comme un pompier, qui baise n’importe comment, qui boit comme un trou et qui a un cholestérol, une tension et une glycémie au plafond, on ne lui dit rien ? »


J’ai répondu, si je me souviens bien : « Il sait qu’il pèse cent vingt kilos, son entourage lui répète probablement dix fois par jour qu’il boit trop et fume comme un pompier, son cholestérol n’a aucune importance, et la manière dont il baise ne vous regarde pas. S’il ne vient pas vous voir expressément pour l’un de ces problèmes, vous n’avez rien à lui dire. Et vous n’avez surtout pas à le harceler. Avant de lui donner votre avis sur ce que sont ses problèmes, écoutez-le pour avoir le sien ! C’est comme ça que vous pourrez créer une relation de confiance. Pas en lui tombant sur le poil. Une fois que cette relation de confiance sera instaurée, vous pourrez parler de son poids et de son tabagisme avec lui, s’il vous demande votre avis. Sinon, ne vous attendez pas à ce qu’il fasse appel à vous. Il est peut être obèse et fumeur, mais il n’est pas stupide. »

Un petit nombre des jeunes médecins présents ont hoché la tête et ri sous cape. Certains avaient même l’air soulagés. Pour les autres, je pense qu’ils ont considéré tout ce que j’ai dit ensuite comme nul et non avenu et qu’ils ont dû râler de s’être tapé plusieurs heures de transport pour entendre un vieux con leur dire comment se comporter avec leurs patients.

Ils avaient probablement eu le sentiment que je leur faisais la leçon. Ils n’avaient pas tort. J’essayais de leur faire comprendre que quand on veut soigner, on doit éviter de se présenter en donneur de leçons. Moi, je n’étais pas là pour les soigner, mais pour les former à leur métier – et leur apprendre les bonnes manières à l’égard des patients, puisqu’ils n’avaient pas l’air de les connaître. Alors oui, ils pouvaient avoir le sentiment que je leur donnais une leçon. C’est le sentiment qu’ont en général les personnes vaniteuses et défensives. Celles qui savent et à qui on n’a rien à apprendre.
Cela étant, celui qui a le plus appris, ce jour-là, c’est moi. J’ai appris qu’il ne faut jamais sous-estimer les dégâts produits par l’éducation médicale sur des jeunes professionnels. 

Une maltraitance médicale ordinaire

Cette longue introduction pour en venir au sujet du jour, à savoir la maltraitance qu’exercent certains (trop de) médecins sur les personnes en surpoids. En France (et probablement ailleurs, mais on parle ici de la France), cette maltraitance est réelle, quotidienne, systématique. Elle n’est pas exercée seulement par des médecins, bien sûr, mais ici, c’est ce corps de professionnels du soin qui m’intéresse, parce que cette maltraitance est a priori incompatible avec leur vocation : soigner.

La maltraitance ordinaire des personnes en surpoids commence par les commentaires sur la silhouette ou l’apparence physique. Elle se poursuit par la culpabilisation, l'humiliation par l'épreuve de la balance, le paternalisme hautain, quand ce n'est pas carrément l'insulte. 

Il n’est pas nécessaire d’être en grand surpoids pour en faire les frais. Les traitements sont par ailleurs inégaux : on ne fait pas aux hommes en surpoids la moitié des commentaires désagréables qu’on inflige aux femmes. Combien de témoignages ai-je reçu de femmes à qui un médecin avait reproché (sans rien en savoir) "de manger trop, de se mettre en danger, de compromettre sa santé" ou avait carrément prédit je ne sais quelle catastrophe (du diabète à l’éclampsie) en cas de grossesse « si elle continuait comme ça ».

Combien de femmes en vingt-cinq ans ai-je entendu me dire qu’elles en avaient marre de se faire traiter de tous les noms (menteuse et paresseuse étant les plus fréquents) parce qu’elle ne perdaient pas de poids sur les injonctions de leur médecin ? Parmi ces femmes, un nombre non négligeable s'étaient vu imposer une pilule ou un implant alors qu'elles auraient préféré un DIU, d'autres n’avaient jamais bénéficié d’un dosage thyroïdien ; certaines sont allées nettement mieux après avoir changé de contraception, d'autres après qu'on a fait le diagnostic d’une hypothyroïdie certes mineure, mais suffisante pour leur pourrir la vie et qu'elles ont été soignées.

Combien d'hommes en surpoids ont subi terrorisme ("Vous avez envie de crever, c'est ça ?") et culpabilisation ("Pensez à votre femme et vos enfants si vous mourez du jour au lendemain") dont ils ne pouvaient évidemment parler à personne par la suite. Ces hommes-là, en général, restent avec leur surpoids, leur culpabilité, leur hypertension et leur fatigue. Ils sont déjà mal dans leur peau, ils n'ont pas besoin des médecins pour en rajouter. Et comment s'étonner qu'ils ne prennent pas, ensuite, l'antihypertenseur et l'hypocholestérolémiant aux effets secondaires divers et variés que le médecin leur avait prescrit ?

Un médecin que je respectais profondément, Pierre Bernachon, qui dirigea notre groupe Balint du Mans pendant plusieurs années, rappelait que les slogans anti-alcooliques du début du siècle ("Les parents boivent, les enfants trinquent") avaient pour effet d'augmenter l'angoisse des alcooliques... et leur consommation. Comment s'étonner que les femmes et les hommes exposés à des menaces de mort et enjoints à des régimes ineptes (la plupart des médecins ne connaissant malheureusement rien à la diététique) se mettent à bouffer encore plus pour calmer leur angoisse ?

La plupart des patients en surpoids n'ont pas bénéficié et ne bénéficient encore pas toujours de quelque chose de beaucoup moins coûteux, de moins traumatisant et de toujours bénéfique : une oreille attentive et bienveillante. Même quand on leur offre ça, bien sûr, ça n’aide pas toujours à résoudre le problème. Mais une chose est sûre : aucune personne en surpoids ne résout son problème en étant maltraitée. La dépression et la haine de soi (j’en ai vu beaucoup) ou le suicide (j’en ai vu deux) ne sont pas des succès thérapeutiques dont un médecin puisse se vanter.

Il n’y a pas de cause unique à la maltraitance exercée par les médecins sur les personnes en surpoids. Chaque médecin maltraitant (non, non, ils ne le sont pas tous, mais c’est des maltraitants que je parle ici, pas de ceux qui respectent leurs patient.e.s, vous vous souvenez ? ) a ses propres raisons - je veux dire : ses démons intérieurs. 

Angoisse et frustration (des médecins)

Certains sont surtout angoissés et frustrés. La fac leur a lavé le cerveau et, comme les étudiants dont je parlais au début de ce texte, ils sont convaincus que s’ils ne persuadent pas « leurs » patients de changer de vie, ces patients vont mourir ; par leur faute, évidemment ; comme si le médecin était la personne la plus importante dans la vie d’un patient (obèse ou non) ! Ces médecins-là sont angoissés à l’idée de ne pas « bien faire » (ce qu’on leur a appris à la fac, qui laisse beaucoup à désirer) ; ils sont frustrés de se découvrir impuissants. Bienvenue au club. L’expérience, en médecine, c’est essentiellement l’apprentissage de l’impuissance, de l’humilité – et des petites choses qu’on peut tout de même faire pour rendre la vie des patients plus vivable, à défaut de la changer de fond en comble. Mais quand ils se mettent à exercer dans le monde réel, les médecins n’en sont pas là car ils n’ont pas été éduqués par des enseignants humbles travaillant au jour le jour. Ils sortent des CHU, où on ne leur parle que de performance et où on les maltraite, il faut bien le dire, à qui mieux mieux.

Les angoissés et les frustrés maltraitent les personnes en surpoids (et les femmes, et les hommes qui fument trop,  et bien d’autres) parce qu’ils ne connaissent que le bâton « Faut que t’en chie, sinon tu seras mauvais ! » Ils ne voient pas que le bâton a fait d’eux des angoissés et des frustrés, pas des soignants. Pour qu’ils changent de registre, il leur faudrait se rassurer et respirer un bon coup, et ce n’est pas aux patients de  faire ce travail, mais à eux. Certains le font. D’autres pas.

Ceux qui ont peur des gros

Une autre catégorie de maltraitants : ceux qui ont peur. 

Les « gros » (pardon d’utiliser un mot fourre-tout qui ne décrit pas du tout la variété des situations mais j’essaie de reproduire ici la pensée globalisante et simpliste de ces maltraitants-là) les foutent mal à l’aise. Pour des raisons esthétiques, le plus souvent, mais pas seulement. Le poids les insécurise psychologiquement et parfois physiquement. Ils ne savent pas par quel bout prendre celle ou celui qui sort de leurs critères. Ils ont des préjugés de gabarit, comme on a des préjugés de genre, religieux, ethniques ou socio-culturels.

C'est aussi parce qu’ils ne savent pas les regarder, les toucher, les examiner – et qu’ils  n’ont pas le matériel adéquat – qu'ils ont dans l’idée que « ces gens-là » sont « anormaux ». Les tables de médecin, les appareils à tension, les spéculums sont comme les fauteuils de TGV ou d’avion : au-delà d’un certain gabarit, rien ne va plus. A l’hôpital et dans mon cabinet médical, j'avais un brassard à tension de grande taille (pour les gens qui avaient de gros bras...), et des spéculums gynécologiques de toutes les tailles, même si c’était la taille intermédiaire que j’utilisais le plus. Dans mon cabinet de campagne j’avais aussi deux plans d’examens, une table et un lit bas. Pour ceux qui ne pouvaient pas monter sur la table (les personnes âgées, les personnes handicapées, les personnes en grand surpoids et bien d’autres). Ça prenait de la place, mais je n’ai jamais entendu personne s’en plaindre. Ou trouver que c’était du luxe. Encore faut-il prévoir qu'on recevra des patients ayant des besoins particuliers. 

Parfois certains médecins sont désagréables et mal à l’aise parce qu’ils ont été eux-mêmes en surpoids à un moment donné de leur vie et ont été maltraités verbalement (ou physiquement) par leur entourage et leurs propres médecins. Parfois encore parce qu’ils ont été bousculés par des personnes en surpoids. Ça arrive. Il y a des maladroits, et même aussi des maltraitants parmi les personnes en surpoids. La différence entre un maltraitant en surpoids et un maltraitant maigre, c’est qu’on a tendance à assimiler un gros gabarit à un surcroît de force. Pour beaucoup d’entre nous, un « gros », c’est visuellement impressionnant, tandis que quelqu’un de très maigre, ça fait pitié. (Je ne veux pas dire que la maigreur est plus confortable à vivre que le surpoids. J’ai entendu beaucoup de femmes de tous âges et un certain nombre de jeunes hommes souffrir d’être trop maigre.)

Et cependant, rien n'est plus trompeur. Il ne vient pas à l'esprit de beaucoup (médecins ou non) qu'être (ou se sentir) "gros", ça donne parfois le sentiment de ne rien valoir, et d'être tout petit. Et impuissant. Donc, pas fort du tout. Si tous les "gros" étaient forts, un grand nombre de leurs maltraitants prendraient une beigne. A juste titre. 

Autorité, ignorance et mépris

La peur – ou du moins l’inconfort – face au « gros » est un sentiment fréquent chez les soignants. Pour des raisons et préjugés similaires à ceux de tout le monde ("grossir est mauvais pour la santé, et puis être gros ça veut dire qu’on est paresseux, qu’on manque de volonté", et tout un tas d’autres conneries de ce genre) mais avec ceci de particulier que le soignant, lui (ou elle) peut l’affirmer avec autorité, en faisant croire que son autorité se fonde sur la science. Et donc, il n’y a rien à y redire. Si quelqu’un est gros alors que tout le monde sait que ce n’est pas bien, c’est vraiment qu’il le fait exprès. S’il suivait les conseils de son médecin, il perdrait du poids. Mais là, c’est vraiment qu’il y met de la mauvaise volonté !

Ces médecins-là devraient savoir que, précisément, la science montre que c’est plus compliqué que ça. (Tous devraient le savoir, d’ailleurs : en principe, savoir, ça fait partie de leur profil...)

Que pour « manger sainement » (ou, d’ailleurs, faire de l’exercice) et avoir un poids "parfait" il faut avoir un métabolisme particulier ET être informé, ET avoir de l’argent, du soutien, une vie compatible avec les efforts que ça exige. La première cause de morbidité ce n’est pas l’obésité, c’est la génétique. La seconde, c’est le manque de moyens économiques. (Vous avez remarqué que dans les populations défavorisées il y a des gros et des maigres ? Eh bien, ce n’est pas parce que les uns mangent plus que les autres, figurez-vous...)

(Oh, et accessoirement, pour faire de l'exercice, il faut aussi avoir des articulations en bonne santé. Et souvent, les personnes en surpoids ont les articulations en marmelade. Et ont du mal à marcher. Mais c'est de leur faute, hein ? Z'avaient qu'à faire un effort, hein ?) 

J’ai vu des personnes obèses qui ne mangeaient, littéralement, rien. Personne ne leur avait expliqué que, paradoxalement (mais par des mécanismes physiologiques parfaitement connus) , ça pérennisait leur obésité. Certains d'entre eux, quand ils se mettaient à manger du blanc de poulet, perdaient du poids. Encore fallait-il qu’ils aient les moyens de s’acheter du blanc de poulet... et le soutien de leur famille pour changer de régime.

Quand je dis que tous les  médecins devraient savoir que c’est compliqué, c’est parce qu’ils ont les moyens, aujourd’hui, de l’apprendre. Ou de demander conseil. Ou de lire. Bref, de ne pas exercer idiots. D’accord, d’accord, tous n’ont pas le temps de le faire. Mais l'ignorance et le manque de temps ne justifient pas le mépris. Traiter par le mépris, ce n'est pas une attitude digne d'un professionnel !

Cela étant, le mépris a ceci de particulier que beaucoup de gens ne le supportent pas et évitent de s’y exposer, quand ils le peuvent. De ce fait, il n’est pas interdit de penser que certains médecins traitent les obèses par le mépris parce que c’est un moyen pratique de leur signifier de ne pas revenir. Et on en revient au milieu social : on ne peut changer de médecin que quand on en a les moyens (économiques, géographiques...). Les obèses qui n’ont qu’un médecin (mal)traitant disponible dans leur secteur n’ont que deux possibilités : continuer à se faire maltraiter ou ne plus aller le voir. Dans un cas comme dans l’autre, ils ne seront pas soignés. Plus tard, on leur reprochera leur hypertension, leur diabète et tout le reste. Ou bien ces mêmes victimes de la grossophobie iront de catastrophe en catastrophe, parce qu'il n'est pas question pour elles de retourner voir un médecin. 
Mais ce sera leur faute. Z'avaient qu'à faire un effort ! 

Et une pointe de sadisme... 

La troisième raison malheureusement fréquente des comportements maltraitants est le sadisme revanchard de certains médecins. (De certains. Pas de tous. Mais tout le monde conviendra qu’un seul, c’est déjà trop et qu’il ne devrait pas exercer ce métier.) 

Il est relativement facile, quand on est médecin, de se laisser aller au sadisme. On le fait parfois sans même y réfléchir : « Ce patient me pompe l'air ;  je vais lui rendre sa monnaie de sa pièce. » Et puis, un gros, c'est tellement facile de le martyriser. On apprend ça tout petit, à l'école. Et comme il/elle subit ça depuis l'école, il/elle a pris l'habitude de se la boucler quand on le/la martyrise. Bref, pour un médecin sadique, c'est la victime idéale. 

Je vous vois sursauter. Ben oui, les médecins sont des individus comme les autres. Ils surinterprètent les comportements d'autrui et ont tendance aussi à être un peu paranoïaques. Beaucoup (non, pas tous, mais trop tout de même) pensent que quand les patients leur demandent quelque chose d’impossible (maigrir, par exemple), c’est pour les mettre en échec. Alors que ce n’est pas du tout ça. Les patients demandent des choses impossibles parce que leur vie est impossible et désespérante et parce que les médecins sont les seules personnes accessibles disposant de « pouvoirs » quasi-magiques. Des pouvoirs très relatifs, mais des pouvoirs tout de même.

Faut-il reprocher aux personnes que tout le monde somme de maigrir de faire appel à ceux qui peuvent leur prescrire des petites pilules miracle, quand on sait qu’en matière d’amaigrissement, au fil des trente ou quarante années écoulées, les médecins français ont montré qu’ils pouvaient pratiquer la magie noire ? En prescrivant des préparations magistrales à base d’hormone thyroïdienne, mais aussi des amphétamines, de l'aminorex pendant les années soixante, aux pseudo-antidiabétiques comme l'Isoméride et le Médiator, tout récemment. (Si ces noms ne vous disent rien, je vous invite à lire Médiator combien de morts ? d’Irène Frachon.). Aujourd'hui encore un trop grand nombre prescrivent du  Mysimba, autre amphétamine-like, dont La Revue Prescrire, dans son numéro de juin 2015 dénonce l'inefficacité sur la perte de poids, et les effets secondaires psychiques potentiellement graves. Le temps que tous les médecins français lisent l'article, il y a tout un tas de beaux accidents médicamenteux en perspective.

Et ne parlons pas du commerce des régimes (voir l'article de Catherine Grangeard)

Quand il s'agit de régimes, personnellement, j'aime lire des articles comme celui-ci. Ils ont pour grande vertu de montrer que les discours sur le poids sont par nature culpabilisants et terrorisants. Or, en culpabilisant et en terrorisant, on ne soigne pas. On VEND. 

Beaucoup de médecins agissent comme des dealers et des apprentis sorciers, et distribuent des produits hautement toxiques.  Si ce n’est pas du sadisme, c’est de la bêtise. Dans les deux cas, c’est criminel.

La mauvaise éducation

La quatrième raison pour laquelle les médecins ont du mal avec les (et parfois, font du mal aux) personnes en surpoids c’est – et nous en revenons au début de ce texte - parce qu’on ne leur a pas appris à les écouter et à les entendre. Notez bien, on ne leur a pas appris à écouter et entendre qui que ce soit. On leur a surtout appris à noter des symptômes, à en faire des syndromes ou des maladies et à leur appliquer des traitements. On ne leur a pas appris qu’il n’y a pas UN traitement pour le surpoids. On ne leur a pas appris que le surpoids n’est pas toujours une maladie (ou un symptôme à « traiter ») ni qu’il n’y a pas UNE cause de surpoids mais presque autant que d’individus. La médecine du surpoids (ou de la maigreur, d’ailleurs) devrait être du soin personnalisé. Je répète :  Du soin. Personnalisé.

Mais c'est trop compliqué. Il est tellement plus simple de mettre tous les gros dans le même sac. 

Critères de beauté, critères de classe

Il ne faut pas passer sous silence le fond du problème, dont les médecins ne sont bien sûr pas la cause mais, pour certains d’entre eux, les hérauts.

L’aspect physique, en France plus encore qu’ailleurs, est un critère de « qualité » – traduire : de classe. Quand il était de bon ton d’être potelé (à une époque où la majorité des individus devaient se serrer la ceinture) la bedaine masculine et les rondeurs féminines étaient synonymes de bonne société – donc, de richesse. Les critères ont changé parce que, précisément, pour ne pas prendre de poids (c’est à dire, prévenir les facteurs génétiques et économiques de l’obésité) mieux vaut avoir de l’argent.

Je me souviens avoir entendu, dans les années soixante-dix, un couple d’amis enseignants, tous deux de gauche, déclarer sans rire (Juste après, on a cessé d'être amis.) qu’on devrait interdire les plages aux personnes obèses. Le malheur des personnes en surpoids, c’est que leur « particularité » est immédiatement visible. Etre gros, c’est d’un tel mauvais goût, ça offense les yeux ! Dans une société élitiste comme la France, la stigmatisation des « gros(ses) » est en revanche, de bon ton. Et beaucoup de médecins ne se font pas prier. Ils ne sont pas du même monde que les "gros", eux.

Car, en France, on n’enseigne pas aux médecins à prendre conscience de leurs privilèges de classe (culturels, sinon économiques) et de leurs préjugés, ni à exclure ces préjugés de leurs « grilles diagnostiques ». Lorsqu'un médecin se considère (intellectuellement ou moralement parlant) comme faisant partie d’une élite, il ne peut être ni tolérant ni humble envers les personnes qui font visiblement partie d’une minorité. 
  
Je me souviens qu’une assistante sociale amenait des patientes Rom au centre de planification du CH du Mans parce qu’aucun gynécologue de ville ne voulait les voir pour leur contraception. Motif ? Elles étaient migrantes, pauvres et souvent en grand surpoids – surtout quand elles avaient eu six ou sept grossesses entre 17 et 25 ans. il faut avoir entendu ces femmes décrire la moue de dégoût que leur avaient décochée certains gynécos (pour la plupart, des femmes...) en les voyant entrer. (1)

Beaucoup de ces femmes avaient peu fréquenté l’école, mais ça ne les empêchait pas de comprendre parfaitement les principes de la contraception et de choisir leur méthode – quand on leur donnait le choix. Seulement, pour ça, il fallait accepter d’entendre ce qu’elles disaient et leur parler d’égal à égale. Sans avoir l’air dégoûté.

Disclosure (Déclaration de conflit d'intérêts

Pour conclure il faut que je fasse une révélation : concernant les « gros », j’ai eu de la chance ; on m’a donné le bon exemple. Ange Zaffran, mon médecin de père (c'est son portrait qui figure en tête d'article) était obèse et n’avait pas spécialement envie de perdre du poids. Il n’emmerdait pas ses patients avec des remarques désobligeantes. Quand l’un d’eux lui demandait de l’aide, il s’étonnait. Ses patients disaient : « Vous, au moins, vous ne nous jugez pas. » Il ne jugeait pas les fumeurs non plus : il avait été l’un d’eux et même s’il ne fumait plus depuis l’âge de quarante ans, je l’ai toujours vu avec, à la bouche, une cigarette qu’il n’allumait jamais. Pour lui, soigner était une démarche simple : il n’oubliait jamais qu’il était un homme comme les autres. 

On aimerait que tout professionnel de santé se rappelle ce simple fait : une personne en surpoids est, avant tout, une personne. Traitez-la comme telle, au lieu de lui balancer son aspect physique à la figure. Elle aura déjà ça de moins à porter.

Et ça pourrait être le début d’une belle relation thérapeutique.

Marc Zaffran/Martin Winckler





(1) Aux médecins qui en lisant ceci pensent : "C'est ça, va-t-en poser un DIU à une grande obèse, tu vas t'amuser !", je répondrai : "1° Je l'ai fait souvent, et quand on le fait souvent on ne s'en fait plus un monde ; 2° on peut exercer la médecine pour s'amuser, à condition que ce soit aussi pour rendre service. Et on peut avoir beaucoup de bons moments - émouvants, amusants, intéressants - avec les (et non aux dépens des) patient(e)s à qui on rend service."