lundi 16 novembre 2015

Un médecin « bon technicien » peut-il être considéré comme compétent ?


A la suite d’un de mes tweets (« Un médecin dénué d’empathie n’est pas un professionnel compétent »), j’ai reçu d’un confrère médecin généraliste les réflexions qui suivent :

Très techniques mais peu empathiques 

J'en ai connu quelques uns et je ne crois pas avoir été le seul. A un moment où l'on remet en question un certain nombre de pratiques, il m'est arrivé de voir et de dire que tel ou tel confrère était hyper compétent - en y réfléchissant c'était aussi dans un certain nombre de cas pour masquer leur peu d'empathie-, ou de dire au patient que si le confrère n'a pas un abord sympathique ce n'était pas ce qu'on lui demandait, mais déjà de la compétence. Je ne sais pas si cette attitude est bonne, mais lorsque j'ai affaire à certains chirurgiens et que tout se passe bien j'en suis satisfait.

Certains confrères sont aussi très techniques dans des spécialités très pointues comme la cardio, dans lesquelles on s'attend plus à un résultat qu'à des relations approfondies médecin-patient. Je connais quelques MG qui sont excellents et peu empathiques, très techniques, très réglementation ou dépendants de la technologie ce qui n'enlève rien à leur compétence médicale. J'ai approfondi ma réflexion sur ce sujet en observant les comportements de certaines spécialités et je pense que l'empathie est plus ou moins développée selon les spécialités.

Les anatomopathologistes sont à empathie zéro et pour cause, et après on peut établir sans doute quelques catégories en fonction du vécu. Je pensais à l'obstétricien qui a mis ma fille au monde, un type extraordinaire pour faire des forceps, mais totalement dépourvu d'empathie, une terreur pour les étudiants.

Finalement je lui suis reconnaissant que tout se soit bien passé, on lui demandait de la technique et de l'efficacité, le reste est oublié. Mais il y va sans doute aussi dans nos jugements de notre propre degré d'empathie et de la difficulté que nous avons à appréhender l'intimité de la pensée de nos confrères

Georges Delamare


La compétence technique, est-ce que ça suffit ? 

Comme vous le soulignez, la définition de la compétence dépend, avant tout, de l’observateur. Quand on se place du côté des médecins, la compétence est avant tout technique : est compétent un praticien qui (pour simplifier), évoque des diagnostics précis et exacts (ou sait comment y parvenir) ou effectue avec précision des gestes appropriés. Sous-entendu : « Celui qui ne sait pas poser le bon diagnostic et faire les bons gestes est un tocard, et ses patients mourront. Honte à lui ! »

Du point de vue du patient, la question se pose à la fois dans des termes généraux (on attend du professionnel qu’il sache ce qu’il faut faire et qu’il fasse bien ce qu’il doit savoir faire) mais aussi dans des termes particuliers : « Moi, patient, j’attends de lui ou d’elle qu’il se penche sur mon cas. Car c’est ce cas qui m’intéresse, moi. Et mon cas n’est pas celui de quelqu’un d’autre. Il peut avoir de multiples points communs avec des cas similaires, il ne leur sera jamais tout à fait semblable. »

La technicité du professionnel est bien sûr indispensable au bon exercice de la profession médicale. Pour autant, et c’est ma première question : peut-on considérer qu’elle suffit ?

Certes, il est tout à fait possible d’être techniquement compétent (au sens de « performant ») et par ailleurs dénué de qualités relationnelles. En anatomopathologie ou en biologie – dans les spécialités sans contact personnel avec les patients, ça peut à la rigueur se concevoir.
Mais laisser entendre que l’absence de qualités relationnelles est compatible avec la délivrance des meilleurs soins, c’est nier toute la dimension relationnelle de la profession médicale.

Quand un patient consulte personnellement un praticien, quel qu’il soit, il attend que ce praticien l’écoute et lui parle. Evoquer un diagnostic et proposer un traitement, ça ne peut jamais se réduire à déclarer : « Vous avez un cancer du côlon ; je vous opère la semaine prochaine. Ne vous en faites pas, tout ira bien. »

Les attentes du patient ne tombent pas du ciel : elles sont le pendant des normes professionnelles de comportement.

L’article 11 du Code de Déontologie énonce les obligations de formation continue, et l’article 39 sanctionne le charlatanisme – c’est à dire l’incompétence technique.

Mais bien avant cela, l’article 7 stipule que Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Il ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne examinée. Quant au devoir d’assistance morale, il est inscrit en toutes lettres dans l’article 8. 

Serait-il moins grave de négliger les devoirs énoncés tôt dans le Code, que l’obligation de compétence technique, énoncée après eux ?

Le médecin généraliste, "traducteur" d'informations médicales

Entre spécialistes techniciens et patients, le médecin généraliste sert souvent de médiateur car l’un de ses rôles les plus cruciaux consiste à « traduire » les informations médicales délivrées aux patients – qu’il s’agisse des résultats de bilans biologiques, d’examens d’imagerie ou de consultations spécialisées. 

Mais en France, cette fonction de « traducteur », d’intermédiaire, est noyée sous les innombrables autres tâches (soins primaires, prévention, réponse à la petite urgence, prise en charge de la souffrance au travail, suivi des maladies chroniques, gynécologie, pédiatrie et gériatrie courante, etc.) qu’il doit aussi assumer. Et malheureusement, alors que la technicité est hypervalorisée (par la rémunération, pour commencer), les qualités et compétences relationnelles ne le sont jamais puisqu’elles ne sont ni cotées formellement, ni prises en compte dans la rémunération du médecin qui s’y consacre.

Faut-il par ailleurs rappeler le mépris rampant, archaïque, institutionnel que Facultés, syndicats, Ordre et Académie de Médecine (qui ne compte aucun omnipraticien dans ses rangs) manifestent envers la médecine générale ? Ce mépris contagieux exerce un puissant effet dissuasif sur les étudiants que cette "sous-spécialité" (aux yeux de ceux qui ne l'exercent pas) pourrait tenter. 

On est donc devant la situation suivante : d’un côté, les « techniciens » de la médecine n’éprouvent aucun besoin d’être dotés de qualités relationnelles (ni même de s’associer à des personnes qui en ont) pour être considérés comme compétents ; ils peuvent, s’ils le souhaitent, gagner grassement leur vie sans se préoccuper du confort moral des patients. De l’autre, les praticiens qui choisissent de consacrer aussi leur énergie à l’information et au confort moral de leurs patients ne sont ni reconnus, ni soutenus, ni rémunérés. On comprend que les premiers ne fassent aucun effort, et que les seconds soient tentés de laisser tomber l’empathie, voire de décrocher tout à fait.

Je ne crois pas, pour ma part, que certaines spécialités favorisent l’empathie et d’autres non. Etant donné la liberté de choisir la spécialité, je pense que les étudiants s’orientent – insensiblement ou délibérément - vers des spécialités plus ou moins « empathiques », au gré de leur personnalité, leurs préférences, leurs possibilités, des hasards de la vie ; mais aussi avec plus ou moins de facilité ou de bonheur selon l’état d’esprit des services où ils atterrissent. Ainsi, on peut faire de la gynécologie obstétrique très « empathique » ou au contraire très technique et complètement hermétique aux femmes selon la mentalité du « patron »  ou de l’équipe par lesquels on a été formés. Et on peut être, selon le cas, un généraliste extrêmement empathique qui a choisi de faire de la médecine générale, ou un praticien frustré, contraint par les circonstances à exercer un métier qu’il déteste.

Pourquoi les praticiens dévoués et conscient de leurs obligations trouvent-ils « normal » qu’un médecin se limite à être un technicien compétent et l’acceptent-ils sans sourciller ? 

C'est la deuxième question, elle n'est pas moins importante, et à mon avis, la réponse est simple : ils sont les victimes d’un biais cognitif qui consiste à donner à ces praticiens les « excuses » qu’ils voudraient s’accorder à eux-mêmes.

Ainsi, quand vous parlez de l’obstétricien qui a mis au monde votre fille en disant qu’au fond, vous lui demandiez d’être efficace, un point c’est tout, vous oubliez un élément crucial : VOUS N’ETIEZ PAS UN PATIENT (un parent, un conjoint) COMME LES AUTRES : 
Vous disposiez de tout ce qu’il fallait pour questionner et comprendre – et pour traduire à vos proches – ce que cet obstétricien ne disait pas.
Vous pouviez compter sur lui (via la confraternité) pour effectuer des gestes que vous n’auriez pas voulu faire vous-même. (Et on peut le comprendre.)
Vous étiez heureux qu’il n’éprouve pas à l’égard de votre épouse les émotions (la peur, l’angoisse) que vous-même éprouviez. 
Enfin, vous vous sentiez libre de lui poser toutes les questions qui vous venaient à l'esprit. Or, pour poser des questions, il faut déjà connaître une grande partie de la réponse. 

Pour les patients qui ne disposent pas du même savoir, et dont les angoisses ne peuvent pas être atténuées par la seule "technicité" du praticien, il en va tout autrement. 

Mais si les choses ne s’étaient pas bien passées, comment auriez-vous vécu qu’il vous plante là en disant : « Bon, ben, désolé, mon vieux mais c’est comme ça, parfois y’a des nourrissons ou des patientes qui cassent. » (Oui, j’ai entendu dire ça.)

Est-ce qu'alors, sa compétence technique vous aurait paru suffisante ????

La technicité n'est pas un signe de détachement émotionnel 

Il me semble que l’affirmation « Un médecin peut être compétent techniquement sans être compétence relationnelle » est, en soi, l’expression d’une conception très française, très cartésienne du monde – qui voudrait que la raison et les émotions soient deux domaines distincts de l’existence – et de l’exercice professionnel.

Or, il n’en est rien. Le technicien le plus « froid » (en apparence) prend, comme tout le monde, des décisions modulées par ses préjugés, ses sentiments, ses peurs, ses désirs, ses émotions, ses problèmes conjugaux et les maladies de ses proches. Moins il est apte à prendre en compte l'état émotionnel de ses patients, moins il le sera pour faire face à ses propres démons. Ce qui est le plus sûr chemin vers la catastrophe ou l’accident : infarctus, toxicomanie, alcoolisme, divorce, burn-out et suicide sont plus fréquents parmi les médecins que dans la population générale ; et non, ça n’est pas seulement « de la faute » des patients et de la sécu. C’est la résultante de longues années de déformation, de culpabilisation, de conflits d’intérêts et de luttes de pouvoir mis en place dès l’entrée en faculté. 

Pour avoir été généraliste pendant vingt-cinq ans, je trouve l’idée que « la compétence technique suffit » tout à fait indéfendable. La technicité « détachée » est toujours incompatible avec la délivrance de soins de qualité car la « qualité » d’un soin ne se définit pas seulement par ses critères techniques (la « bonne » séquence chirurgie+chimio+rayons, par exemple) mais aussi par des critères subjectifs que le premier intéressé, c’est à dire le patient, est seul habilité à apprécier. Tout comme il est seul à pouvoir dire s’il souffre ou non.

Ce que les « techniciens » refusent, au fond, c’est qu’on les évalue selon des critères de qualité énoncés par les patients. Les "empathiques", eux, n'y voient aucun inconvénient. 

Pour illustrer mon propos, un exemple personnel.

Quand j’étais médecin de campagne, j’ai reçu un jour une patiente que je suivais déjà depuis plusieurs années, pour une lombalgie aiguë. Elle m’a déclaré, dès l’entrée, qu’elle avait déjà souffert des mêmes symptômes et que ce qui l’avait le mieux soulagé était l’injection intramusculaire d’anti-inflammatoires que lui prescrivait son praticien précédent. A l’époque, j’étais depuis plusieurs années rédacteur à Prescrire et mes compétences en pharmacologie s’étaient grandement développées. Je lui ai répondu que ce traitement n’était ni efficace, ni recommandé, en lui donnant toutes les explications « techniques » possibles et imaginables. Et, en bon petit adepte de la médecine basée sur les preuves, je lui ai prescrit des AINS par voie orale.

Au bout de huit jours, elle m’a rappelé, en me disant qu’elle souffrait encore et que, vraiment, elle aimerait avoir sa piqûre. J’ai refusé, toujours sur les mêmes arguments. Je l’ai revue trois mois plus tard, par hasard, dans la rue. Comme je lui demandais comment elle allait, elle m’a vivement reproché mon incompréhension, m’a expliqué qu’elle était allée consulter quelqu’un d’autre, et que la piqûre qu’il lui avait prescrite l’avait parfaitement soulagée. Et elle m’a reproché mon incompétence.

Ça m’a mis en colère, mais après y avoir réfléchi – et en avoir parlé en groupe Balint – j’ai compris qu’elle avait raison.
Certes, en refusant de lui injecter des AINS dans la fesse j’avais été soucieux de ne pas lui faire de mal, et de ne pas « mal faire » sur le plan scientifique.
Mais je ne m’étais pas soucié de l’entendre me dire ce qui allait lui faire du bien.

En voulant à toute force lui imposer ma « compétence », j’avais raté quelque chose de majeur : l’importance symbolique de la piqûre dans l’esprit de cette femme, et donc, la valeur thérapeutique de celle-ci dans une situation (le mal de dos) notoirement sensible à l’effet placebo. J’aurais dû lui prescrire sa piqûre.
Elle avait un lumbago, pas une leucémie ou une septicémie foudroyante. Et si la piqûre n’avait pas marché, il était toujours temps de changer de traitement.

Ce que les « techniciens » de la médecine ratent ainsi à tout coup – ce que j’avais raté cette fois-là et bien d’autres fois au début de mon exercice – c’est l’importance d’une qualité évoquée par Michael Balint au début des années cinquante et qu’ont depuis confirmée des dizaines d’enquêtes, études et travaux :
« Le premier médicament du médecin, c’est le médecin lui-même. »

Refuser de prendre en compte – et de développer – cette qualité, ce n’est pas, à mon sens,  « choisir d’être un technicien », c’est refuser d’être soignant.

Or, ce que les patients attendent des médecins, c’est qu’ils soient techniquement savants pour les soigner. Du point de vue des professionnels, être l’un sans faire l’autre découle sans doute d’un choix qui leur paraît logique : ça permet d’économiser beaucoup d’énergie, de temps et donc, d’argent puisqu’en médecine, l’écoute ne paie pas et cela, en toute impunité – puisque nombre de confrères trouvent ça acceptable !!!

Du point de vue des patients, de la loi, de la déontologie et de l’éthique, c’est un manquement à leurs obligations. Prétendre que c’est suffisant, c’est une tromperie.

Marc Zaffran