samedi 30 décembre 2017

Qui a (vraiment) besoin d’un.e gynécologue ? - par Marc Zaffran/Martin Winckler


Une salve d’articles récents tire la sonnette d’alarme sur la baisse du nombre de gynécologues en France - et laisse entendre que cette baisse s'accompagnera inévitablement d'une moins bonne délivrance des soins de santé aux femmes. 

Ces articles n’ont pas manqué – à juste titre – d’attirer les réactions de médecins généralistes et sages-femmes français.e.s. Car la santé des femmes, les sages-femmes et médecins généralistes sont beaucoup mieux placé.e.s et plus nombreux/ses pour la prendre en charge ; soulignons cependant que la préparation des sages-femmes est bien meilleure à cet égard que celle des généralistes, notoirement sous-formés en ce domaine par les facultés. 

De fait, les compétences gynécologiques des sages-femmes sont sous-utilisées. Quand on connaît les positions réactionnaires du CNGOF (Collège National des Gynéco-obstétriciens) et du SYNGOF (Syndicat des mêmes) sur la place des sages-femmes dans l’accouchement, on n’est pas surpris. Pourquoi une caste de professionnel.le.s élitistes respecterait-elle hors des hôpitaux les compétences de professionnel.le.s qu’elle méprise à l’intérieur?

Pourtant, malgré les chiffres (vous pouvez les lire ici), dans l’esprit de beaucoup de femmes (et d’hommes), la gynécologie reste la « médecine de la femme » et « seuls les gynécologues et obstétriciens sont aptes à s’occuper de leur santé ».

Pour faire un sort à cette chimère, rappelons certaines réalités. 

Avant 50 ans, les femmes ont essentiellement besoin de soins de santé primaire

Dans un pays comme la France, où la plupart des femmes sont en bonne santé, les maladies graves (ou les complications de maladies bénignes) sont rares avant cinquante ans. Pour les hommes comme pour les femmes, les besoins les plus nombreux sont donc les soins de santé primaire.

La santé primaire, ce qui vous fait vous adresser à votre généraliste ou votre médecin de famille, s'étend (en gros) de la grippe à la crise d’appendicite – que votre médecin n’opère pas, mais qu’il diagnostique et qu’il confie à un chirurgien de première ligne. Une fois l’appendicite opérée, vous sortez de l’hosto et c’est le médecin ou l’infirmière de secteur qui vous retire les agrafes et vous donne de quoi faire cicatriser la plaie, si elle n’a pas cicatrisé toute seule. 

De même, la santé primaire des femmes (du traitement des symptômes gynécologiques les plus fréquents jusqu'à la grossesse, accouchement et post-partum inclus) relèvent de l'activité des généralistes, des médecins de PMI et des sages-femmes, hospitalières ou libérales.  

(Rappelons qu'il en va de même de la santé primaire des nourrissons et des enfants, qui dans l'immense majorité des cas relève de l'activité des généralistes et non des pédiatres...) 


Les femmes ont plus de besoins en santé primaire que les hommes parce qu’en plus de tout ce qui peut arriver aux hommes (de la grippe à l’appendicite en passant par l’entorse ou le lumbago), elles sont susceptibles de souffrir de symptômes liées à leur physiologie, beaucoup plus riche et mouvementée que celle des hommes (la puberté, les règles, le cycle, les grossesses, les fausses couches, l’allaitement, la ménopause et même l’accouchement, qui avant 1950 avait encore lieu à domicile pour la plupart des femmes françaises) ; tous ces événements relèvent de la santé primaire : ils ne nécessitent pas des soins lourds délivrés par des centres de soins spécialisés.

A cette liste, on peut ajouter l'IVG (qui peut être pratiquée en ambulatoire et qui, lorsqu'elle est pratiquée en milieu hospitalier, l'est aussi bien par un généraliste que par un gynécologue...), la prévention des grossesses non désirées et du cancer du col utérin (par la contraception et par le frottis de dépistage, respectivement).

Tous ces soins peuvent être assurés par deux catégories de professionnel.le.s de première ligne : les médecins généralistes et les sages-femmes.

La plupart des femmes françaises n’ont jamais eu de gynécologue à  proximité.

De 1981 à 1993, j’ai exercé comme médecin généraliste en milieu rural dans la Sarthe. L’hôpital le plus proche se trouvait au Mans, à une vingtaine de kilomètres de ma commune d’exercice. La plupart des femmes qui vivaient dans le secteur n’allaient pas consulter de gynécologue. Les généralistes du canton assuraient la contraception et la gynécologie courante (frottis, traitement des problèmes gynécologiques les plus fréquents, traitement de la ménopause) ; mais aussi le suivi de grossesse et du post-partum en parallèle avec les sages-femmes. Au CIVG, seuls des généralistes pratiquaient les IVG.

A partir du début des années 2000, les sages-femmes ont également été autorisées à prescrire des contraceptifs. Elles en avaient parfaitement la capacité et, bien que cette prescription soit restée limitée d'abord à la pilule, j'ai animé des réunions de formation demandées par les sages-femmes qui voulaient connaître toutes les méthodes, pour pouvoir au moins les conseiller utilement aux femmes. L'autorisation de prescrire toutes les méthodes, obtenue il y a quelques années, coulait de source. 
Comparée à un accouchement, la pose d'un DIU ou d'un implant, c'est de la petite bière. Empêcher les sages-femmes de le faire, c'était idiot, insultant et contre-productif. 

Entre 1980 et 2000, il existait encore de nombreuses maternités locales. L’un des co-fondateurs de la revue Prescrire, Pierre Ageorges, qui exerçait comme généraliste dans le Loiret, assurait ainsi avec d'autres généralistes libéraux des accouchements à la maternité locale la plus proche (Neuville-aux-Bois) en coordination avec les sages-femmes installées dans le secteur. 

Ce qui était vrai dans le Loiret et dans la Sarthe était tout aussi vrai dans le reste du pays. Les gynécologues, pour la plupart installés dans des villes moyennes ou grandes, recevaient essentiellement des femmes vivant dans ces villes. Dans tout le pays, c’étaient les médecins généralistes et les sages-femmes qui assuraient la plupart des soins de santé primaires des femmes. Ce n’est pas moins vrai aujourd’hui.

Une partie non négligeable de la population française n’a jamais eu – et n’aura jamais – accès à un.e gynécologue

La sociologie de la santé, en France comme dans les autres pays développés, est impitoyable : l’accès aux médecins spécialisés (toutes spécialités confondues) varie beaucoup avec le niveau socio-économique. Autrement dit : plus on est riche, plus on a accès aux soins les plus "pointus", et mieux on est soigné. Et inversement.
Les patient.e.s choisissent les médecins en fonction de leur lieu de vie, de leurs moyens, de leurs valeurs, de leurs relations.

De plus, les médecins participent – parfois inconsciemment – à cette sélection : d’abord en s’installant dans un quartier ou une ville plutôt qu’une autre ; ensuite en acceptant de recevoir ou non certain.e.s patient.e.s. Au service de planification du CH du Mans, pendant la première décennie du vingtième siècle, mes collègues et moi avons reçu beaucoup de femmes roms et beaucoup d’immigrées (de Tchétchénie, en particulier). Rares étaient les gynécologues privé.e.s qui acceptaient de les voir. Et de toute manière, elles n’avaient pas les moyens. Les dépassements d’honoraires étaient déjà fréquents et importants, à l’époque.

Beaucoup d’actes de gynécologie courante sont pratiqués sans aucune nécessité – par les gynécologues.

Citons, en vrac : le frottis cervical avant 25 ans et tous les ans ; l’examen gynécologique systématique pour prescrire la pilule ; l’examen gynécologique systématique annuel sans aucun motif médical ; la palpation systématique avant 40 ans des seins d’une femme qui n’a pas de symptômes.

On peut aussi trouver non seulement superflues – car elles font partie du rituel de certains médecins – mais aussi franchement invasives et nocives  : les déclarations et jugements de valeur sur le poids, le tabagisme (avant 35 ans, l’association tabac + pilule n’a pas à être « interdite »), l’orientation sexuelle, l'origine ethnique, le nombre de partenaires sexuels et les « risques » d’IST, le fait d’avoir ou non des enfants, les dangers de « l’horloge qui tourne »… Sans oublier la transphobie, qui interdit à bon nombre de personnes transgenre l'accès à un médecin, gynécologue ou non, au mépris des obligations déontologiques.

Il y a aussi, souvent, les gestes de santé primaire que les gynécologues ne font pas alors qu'ils devraient les faire : lorsqu'une femme (avec ou sans enfant) se heurte à un refus de DIU ou de contact chirurgical pour ligature de trompes, peut-on vraiment dire que les gynécologues qui leur opposent ce refus ont une attitude professionnelle ?

On pourrait également faire remarquer qu’une question très importante ne fait pas encore partie du registre de beaucoup de médecins (gynécos et généralistes) mais commence à être posée de manière de plus en plus fréquente par les sages-femmes, plus sensibilisées à la question : « Avez-vous déjà subi des violences sexuelles ? » Or, s’agissant de ce sujet important, ce qui permet le plus probablement à une femme d’en parler, c’est le sentiment de confiance et de proximité qu’elle établit avec un.e professionnel.le de santé. Ce sentiment ne peut naître que de deux choses : la qualité de l’attitude professionnelle et la fréquence des échanges. Là encore, sages-femmes et généralistes sont mieux placé.e.s que la plupart des gynécologues pour aborder la question de manière délicate. 

Les gynécologues ont toujours été peu nombreux/ses en proportion de l’ensemble des soignant.e.s, et leur présence a toujours été concentrée sur des zones de populations limitées ; l’augmentation du nombre de gynécos améliorerait sans doute les choix des patientes dans certaines villes moyennes, mais elle ne changerait rien à celui des patientes qui vivent dans les zones les moins bien desservies en soignant.e.s : les zones rurales, les quartiers défavorisés.

J’ai rencontré beaucoup de généralistes, de sages-femmes et d’assistant.e.s sociaux/les qui s’occupaient de personnes défavorisées, mais je n’ai rencontré qu’une gynécologue qui le faisait : elle s’appelle Marie Didier, et elle parle de cette pratique gynécologique atypique dans un beau livre, Contre-Visite (Gallimard). Le livre date des années 80. Son activité (elle faisait des consultations dans les caravanes des femmes Rom du sud-ouest) était probablement très marginale ; est-elle plus répandue aujourd'hui ?  

Je suis sûr que d'autres gynécologues étaient ou sont aussi engagé.e.s qu'elle, mais – comme M. Didier me le disait elle-même lors d'une rencontre – cet engagement n'est-il pas quelque peu contradictoire avec la manière dont on les forme ? Mais aussi la manière dont certains pratiquent ?

Et, d'un point de vue plus général, à quoi sert la gynécologie médicale ? La France est la seule à former des "spécialistes de la femme" à moitié - en séparant l'obstétrique et la chirurgie (activités de soins secondaires) des activités de soins primaires. Quelle est la logique de cette dichotomie, née à la fin des années 60 et inventée de toutes pièces par les obstétriciens hospitaliers pour enrayer la féminisation de la profession ?

Est-il logique de laisser des médecins se former à une "spécialité" qui ne servira qu'aux citadines les plus aisées - autrement dit, de former des spécialistes pour femmes riches ?

Ne serait-il pas plus logique de supprimer totalement cette spécialité (1) et, lors de la formation des généralistes, de leur enseigner à tou.te.s la délivrance des soins primaires dont la population a besoin ?

Conclusion :

Depuis toujours - on peut l’affirmer aussi bien d’un point de vue vue sociologique qu’arithmétique - la majorité des femmes françaises qui bénéficient d’un suivi gynécologique le font grâce à un.e généraliste ou un.e sage-femme. Les gynécologues s’occupent essentiellement (et pas toujours de manière rationnelle, quand ils multiplient les gestes inutiles) d’une toute petite partie, le plus souvent favorisée, de la population.

Affirmer le contraire – et sous-entendre que « les femmes sont en danger » à cause de la baisse du nombre de gynécologues – n’est pas seulement médicalement et sociologiquement faux, c’est aussi malhonnête d’un point de vue moral.

Si l'on voit le soin comme un marché lucratif, celles et ceux qui en vivent grassement ont sans doute intérêt à être peu nombreux/ses à se partager le gâteau que représentent les sommes dépensées. 
Si l'on voit en revanche le soin comme une entreprise collective nécessaire au bien-être de la population - de même que l'éducation, la sécurité routière ou les transports en communs, il n'y aura jamais trop de professionnel.le.s pour l'assurer. 

Les gynécologues actuellement en exercice remplissent une mission indiscutable, et les femmes qui les consultent ont besoin de leurs soins. Mais la spécialité ne couvrira jamais tous les besoins des femmes françaises, même si leur nombre était trois fois plus élevé. 

Nous n'avons pas besoin de "plus de gynécologues", nous avons besoin de plus de soignant.e.s, qui répondent aux besoins de la population en santé primaire. Et il serait bon que tou.te.s les professionnel.le.s de santé aient ça en tête. 

D'un point de vue éthique, les luttes de pouvoir et les bouffées d'égo professionnel sont incompatibles avec le soin. 


MW/MZ


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(1) Rassurez-vous. "Supprimer" la spécialité, ça ne voudrait pas dire "passer par les armes" tous les gynécologues déjà en exercice, ou les empêcher d'exercer... Ca voudrait juste dire : ne plus entretenir une profession qui, dans l'état actuel des choses, ne sert que les femmes les plus aisées.
Si les gynécologues craignent que ce qu'ils/elles savent faire disparaisse aussi, leur est-il impossible de participer à la formation des jeunes médecins et sages-femmes, pour que leur savoir-faire ne se perde pas ? 


14 commentaires:

  1. article intéressant mais c'était trop beau. MW ne peut pas s'empêcher de parler de la "formation insuffisante des généralistes" grand classique auquel on ne peut jamais échapper dès qu on parle de médecine dans n'importe quel média, point de vue de niveau "café du commerce" ex-aequo avec "les noirs ont le rythme dans la peau".
    Toujours aussi con.sternant.

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    1. Ouais, c'est bête que je parle de la formation insuffisante des généralistes... Mais c'est encore plus bête qu'un.e jeune médecin généraliste en parle aussi, deux commentaires plus bas... Et c'est d'autant plus bête que d'autres pays développés trouvent indispensable de former les généralistes à la gynécologie courante, et le font. La France, elle, reste coincée par l'extraordinaire disparité des facultés. Dans certaines d'entre elles, les MG sont respectés et bien formés. Dans d'autres, non. Et ça se voit dans la disparité des pratiques sur le territoire. Mais bien sûr, c'est moi qui fais du mauvais esprit. Allez, Philippe, un petit effort pour sortir du déni égocentriste ("Nous on est bien formés et on forme bien nos étudiants") et reconnaître ceux qui ne le sont/font pas.

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  2. merci Marc\Martin.
    "Ils croient qu'ils savent, nous savons que nous croyons".
    j'ajouterais les mammographies systématiques dès 40 ans (dans ma ville) "car-on-sais-jamais" (sic)... et autres méfaits "relevant" de quelle science EBM???, la vaccination ruineuse (et non prouvée à terme) anti-HBV qui amènera quoi avec la croyance injustifiée de certaines vaccinées en une protection contre les IST? la palpation des seins des jeunes filles de 16 ans "car-on-sait-jamais".
    Dans mon coin du 93, en 20 ans les 5 gynéco-med-secteur-2 ont disparu sans successeur, et c'est devenu plus facile de déconseiller les mammographies inutiles, de prescrire les frottis au labo du coin ou chez les sage-femme.
    Les impécunieux du 93 sont protégées par l'absence des gynéco-med ou de leurs tarifs injustifiés, y'a un peu de justice! non?
    dr Guirette Les Lilas

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    1. Effectivement, tu soulignes un fait important : en l'absence de spécialistes (qui sont, par formation, tentés de sur-prescrire), les soignants de première ligne peuvent inviter/inciter les patient.e.s à consommer des soins de manière plus rationnelle et moins coûteuse pour tout le monde (en argent et en souffrances inutiles).

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  3. Je suis jeune médecin généraliste.
    La lecture des différents articles de presse, interrogeant en grande partie des gynécologues d'ailleurs, disant en substance que "c'est indispensable de voir son gynéco tous les ans pour un suivi systématique et un examen gynéco" (et donc de payer les dépassements d'honoraires) m'a mis le doute.
    Je ne fais pas d'examen pelvien systématique avant 25 ans, ou lors des renouvellements de contraception, sauf symptômes le nécessitant (et encore, je pense faire par excès et ne pas utiliser assez la possibilité des auto prélèvements!), ou lors des frottis recommandés.
    Heureusement que les Canadiens ont toujours la réponse à mes questions ("Recommandations sur l’examen pelvien de dépistage systématique" du GECSSP) !
    Je regrette que nous ne soyons que très peu formés à la gynécologie lors de nos études. Je n'ai jamais posé de stérilet ni d'implant contraceptif. Les stages en gynécologie ne sont pas obligatoires (du moins pas encore mais vont l'être je crois), et, quand bien même, souvent dans des services hospitaliers, ne faisant pas la "gynéco de 1ère ligne"... très peu de stages en planification familiale par exemple. Il faut avoir la chance de rencontrer des médecins ayant été eux même formés.
    Bien sur que les sages femmes sont bien plus compétentes pour cela. Toutefois, je ne sais pas si elles sont assez nombreuses, notamment en libéral ? L'idée, c'est de travailler ensemble, selon les possibilités locales. Je n'ai jamais compris l'intérêt de vouloir garder "pour soi" ses domaines de compétences...
    J'ose espérer que la jeune génération est moins conservatrice que les anciennes !!

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    1. Absolument d'accord avec vous, l'avenir est dans la coopération entre professionnel.le.s. La jeune génération est indubitablement moins conservatrice que les anciennes, mais il lui faudra inventer de nouvelles manières de partager et de transmettre le savoir, hors des circuits universitaires les plus réactionnaires, et avec l'aide de ceux où on pratique déjà partage et transmission, car il y en a, heureusement.

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    2. La jeune génération est surtout naïve vis à vis a vis des SF ( on va me traiter de réactionnaire, à pisser de rire qd on me connait mais chacun sait que qd on veut noyer son chien on l'accuse de la rage).
      "Les SF sont plus compétentes pour cela" .
      Cher jeune padawan anonyme tu te fous le doigt ds l'oeuil jusqu'à lépaule et crois vivre ds un monde de bisounours. Les SF se revendiquent "le professionnel de la santé de la femme", bouffent du MG "il n y connait rien votre generaliste, c'est moi la spécialiste de la gyncéco".
      Elles revendiquent l'adressage direct aux spés (uro /dermato (hé oui)...

      On va pas tarder à avoir des IDE cliniciennes, formées de façon pointues en diabeto et tu pourras écrire " les IDE diabeto sont plus compétentes pour cela" et pareil avec celles formées à la prise en charge de l hta et de l'insuff cardiaque.
      Il y avait un blog d'une jeune mg qui avait fait un dessin representant un poteau indicateur orientant vers "sage femme" "generaliste" "gynéco" sur l'air de "les femmes ont le choix"...
      Ok elles ont le choix , bien sur.
      Ce qui manquait c'était le même poteau ,la nuit, avec une SF qui vient scier les panneaux "MG et gynéco".....
      Parce que la réalité du terrain ( pas de blogs ou du canada, des vrais gens dans des vraies réunions interpro) c'est celle là.....
      Un numérus clausus des SF qui a explosé, plus assez de postes ds les maters, on leur file la gynéco de ville.
      Va rencontrer des representantes SF syndicats /ordre et tu vas voir que ton petit mode idyllique "on est une chouette bande de potes qui travaillons main dans la main pour le bien des patientes" est d'un naïveté confondante.

      Dénier des compétences gynéco aux generalistes c'est à moyen terme flinguer la médecine generale.

      Fut un temps , certains MG bouffaient du gynéco " la gynéco c'est le travail du generaliste"
      Qd on file la gynéco des mg aux SF ils sont ou ? ?

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    3. Tu crois vraiment que les SF vont prendre en charge toute la gynéco courante ? Jamais dans cent ans, comme on dit au Québec... Et tes expériences des SF ne recouvrent pas la réalité des SF - pas plus que les MG compétents que nous connaissons ne représentent la réalité de la MG. Ce que les jeunes peuvent espérer (sans être des bisounours pour autant) c'est trouver autour d'eux des professsionnel.le.s avec qui travailler. Et les MG et SF et Gynéco qui sont prêt.e.s à travailler et échanger ensemble, en rejettant les égos et la hiérarchies, soigneront mieux que chacun.e dans leur pré carré. Cette aspiration là, de travail collectif, on peut penser qu'elle est nouvelle et espérer qu'elle se répandra.

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    4. C'est bien gentil , beau et consensuel ce que tu écris mais on est dans le fantasme.
      J'ai des confrères MG qui ne font plus de gynéco depuis qu'une SF est arrivée, oui.

      Elles ne vont pas prendre toute la gynéco , non, seulement pilule/frottis les trucs cools en laissant à ces braves cons de MG les métros de 18h , les mycoses de 18h30 etc....

      Encore une fois , va assister à des rencontres interpro et peut etre consentiras tu à ouvrir les yeux sur l'appétit féroce des SF.
      Elles ne sont pas dans l'attente d'une saine coopération elles revendiquent d'etre "le premier recours de la femme".
      Déséolé, la médecine, le soin c'est un métier une formation pour n pas dire un "formatage " un mode de pensée.
      Et tu ne réponds pas à la question du morcellement de la pratique parce que finalement :
      - les dermatos sont meilleurs que les MG pour prendre en charge l'acné
      - les cardios sont meilleurs que les MG pour prendre en charge l'hta
      - les psy sont meilleurs que les mg pour prendre en charge les dépressifs

      etc....

      Donc à quoi servent les MG ?

      "A la prise en charge globale etc....."
      Ah mais la gynéco est exclue de ce champ ?
      Calembredaines.
      Le pb c'est:
      num clausus SF augmenté
      plein de SF à caser ( mater sdaturées)
      qu'en faire ? ben on n'a qu'à leur filer la gynéco
      et hop

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  4. vos articles sont intéressants, mais pourquoi vous évertuer à utiliser l'écriture inclusive qui alourdit votre texte et ralentit la lecture.
    Le problème n'est pas dans la compétition entre le masculin et le féminin (lire Claude Hagège, linguiste)
    Vous n'écrivez pas médecin/médecine, ni pédiatre/pédiatrice, et gynécologue ?
    alors de grâce, restons simple pour faire avancer les choses!

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    1. Je ne m'évertue pas, je le fais désormais de manière spontanée. Il faut dire que je vis au Québec, où on le fait également... Et je vous rassure, c'est très simple, à écrire et à lire, quand on en prend l'habitude.

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    2. J'ajouterai que le cerveau est un organe très plastique, capable de s'adapter à de nombreuses choses nouvelles : le montage hyper-rapide d'un film, des rythmes musicaux différents, la lecture sur tablette, une langue étrangère... ou l'écriture inclusive. Vous devriez faire confiance à votre cerveau. (A mon humble avis.)

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  5. Merci pour cet article encore une fois très intéressant, mais dites-moi : vous êtes beaucoup plus vieux que je ne croyais ! Je vous cite : "Au service de planification du CH du Mans, pendant la première décennie du vingtième siècle, mes collègues et moi avons reçu beaucoup de femmes roms et beaucoup d’immigrées (de Tchétchénie, en particulier)." ;-) ...

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    1. Oui, vingt-et-unième... j'ai mangé le siècle suivant... :-) Je corrige. Merci de m'avoir fait remarquer cette coquille.

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